Это подводит нас к широкой проблеме понимания обществом психической болезни. Хотя формально образованная публика понимает сегодня, что познавательная деятельность является функцией мозга, это абстрактное знание часто не соотносится с конкретными ситуациями реальной жизни. В результате, картезианский дуализм жив и процветает, когда речь идет о повседневных столкновениях с людьми, страдающими повреждениями мозга. Этот наивный дуализм очевиден даже на уровне проведения политики в области здравоохранения и медицинского страхования: если к физическому здоровью относятся серьезно, то «психическому» здоровью уделено очень мало места.
Житейские установки проводят резкое различие между «физическими» и «нефизическими» симптомами и между «физическими» и «нефизическими» органами тела. Проблемы со зрением и слухом, хромота, односторонний парез тела неизменно воспринимаются как физические, вызывают участие и готовность помочь. Телесная природа этих симптомов улавливается немедленно, но, что любопытно, большинство неспециалистов не будут спешить соотнести их с мозгом.
В противоположность этому, пациентам с познавательными расстройствами часто отказывают в участии, которого удостаиваются люди с физическими заболеваниями, вместо этого к ним обращаются с моралистических, почти пуританских позиций. Оставим незадачливого уголовника Чарли. Рассмотрим весьма обычную ситуацию старушки, страдающей деменцией, вся жизнь которой была примером гражданской ответственности и морального достоинства. Теперь она состарилась и стала забывчивой. Диагностировав раннюю деменцию, я пытаюсь объяснить последствия моей находки озабоченным членам семьи. Я говорю им, что их мать страдает амнезией, что ее забывчивость вызвана атрофией мозга, что она ничего не может с этим поделать, что вероятно ситуация будет ухудшаться и что они должны быть терпеливыми с любимым человеком. Члены семьи внимательно слушают. Они кивают. Кажется, что они понимают, — и вдруг следует раздраженная реплика: «Но как же это получается, я даю ей утром завтрак, а она приходит обратно, прося свой завтрак опять!» Когда я сталкиваюсь с таким отсутствием понимания, мне хочется поблагодарить моего друга Оливера Сакса, который сделал больше, чем кто-либо другой, для просвещения широкой публики о воздействиях неврологических повреждений на познавательную деятельность. Я настоятельно рекомендую прочесть его книгу «Человек, который спутал свою жену со шляпой»14.
Но если неврологическая природа ухудшившейся памяти, восприятия или речи обычно может быть осознана широкой публикой, то дефицит управления, вызванный повреждением лобных долей, почти никогда не осознается. Если указывают на импульсивность пациента, его капризность, безразличие, отсутствие инициативы, то распространенной реакцией будет: «Дело не в его мозге, дело в его личности!» Это полный возврат на три с половиной века назад, обратно к картезианскому дуализму, как если бы «личность» была в высшей степени внечерепным феноменом. И понятие «личности», разумеется, является чем-то таким, что наряду с яблочным пирогом и водой из горного источника имеет моралистические, пуританские коннотации. Если вы родились в честной семье и пошли в хорошую школу, то как же вы тогда смеете не иметь достойной личности!
Я надеюсь, что эта книга поможет широкой публике поместить «личность» и связанные с ней проявления психики туда, где они и находятся, — в мозг. Помогая достичь этого, книга поможет исправить непреднамеренную бесчувственность, а иногда и прямую жестокость общества по отношению к наиболее разрушительному из всех повреждений мозга — повреждению лобных долей.
[3] В английском языке «ведьма» (witch) рифмуется с «сука» (bitch), и Чарли явно подразумевал последнее. — Примеч. пер.
Упавший всадник: клинический случай
Когда мой друг нейрохирург Джим Хьюз по обыкновению позвонил мне поздно вечером, я не имел представления о том, что последствия этого звонка глубоко повлияют на мою карьеру. Джим хотел, чтобы я проконсультировал его пациента, человека несколько моложе сорока, выздоравливающего после ранения головы. Это звучало как весьма рутинный клинический случай и я согласился посмотреть его пациента.
Кевин (имя вымышленное) был сказочно успешным предпринимателем и менеджером в сфере развлечений, счастливым супругом и отцом трех детей. Всесторонне тренированный спортсмен, он был опытным наездником, но в тот день он скакал на незнакомой лошади в Центральном парке Нью-Йорка и был сброшен на базальтовую скалу. Падая, он ударился головой о дерево. Его срочно доставили в ближайшую больницу, где доктор Хьюз выполнил неотложную хирургическую операцию. Кевин, два дня пробыв в коматозном состоянии, медленно поправлялся.
Впервые я увидел Кевина примерно через два месяца после несчастного случая. Он был дезориентирован, смущен и подавлен своим окружением. Его общее поведение было паническим и служило лучшей иллюстрацией понятия контузии. У него была тяжелая афазия и на каждый вопрос, адресованный ему, он отвечал: «Спасибо... спасибо... спасибо». Это было единственное, что он говорил. Было нечто крайне детское и умоляющее в его поведении и в его «спасибо» — он был человеком, который потерял свой стержень, беззащитным как ребенок. Мне пришла в голову мысль, что, в некотором метафорическом смысле, он находился в положении еще не родившегося, хотя это было не так. Он бесцельно слонялся по отделению, входя в любую открытую дверь — только потому, что дверь там была. Он был очень худым, почти истощенным, волосы на его голове только начали отрастать после нейрохирургии. Ничто в его хрупком внешнем виде не напоминало крайне уверенного в себе, жизнерадостного и физически представительного человека, каким был прежний Кевин.
Кевин был выписан из больницы и спустя три месяца меня попросили, снова посмотреть его. Он стал другим человеком, его волнистые волосы выросли в богатую шевелюру, вес восстановился, вернулись широкая улыбка и общительные манеры. Его речь была беглой, а настроение расслабленным. Одетый в один из своих дорогих костюмов, с уложенными феном волосами, Кевин казался воплощением преуспевающего обитателя Нью-Йоркского верхнего Ист-Сайда. Внешне вернулось поведение человека, контролирующего окружение, и можно было представить себе прежнего Кевина — уверенного в себе, харизматичного, слегка барственного жителя Нью-Йорка из высшего слоя общества.
В действительности же Кевин был далек от выздоровления. У него все еще были значительные нарушения памяти, которые относились и к его способности запоминать новую информацию (антероградная амнезия), и к его способности вспоминать информацию, которой он владел до травмы (ретроградная амнезия). Его речь, свободная и даже выразительная, выдавала легкие трудности поиска слов, которые непросто заметить непосвященному, но которые, конечно, были очевидны мне.
По мере того, как я продолжал наблюдать Кевина, я был особенно поражен серьезностью «синдрома лобных долей». Кевин постоянно персеверировал; это означает, что в своем поведении он неизменно впадал в повторяющиеся стереотипы. Каждый вечер он подготавливал одежду на следующий день, и эта одежда была той же самой. Проходила зима, начиналась весна, и даже летом Кевин продолжал подготавливать меховую куртку, чтобы одеть завтра, и его можно было встретить идущим в меховой куртке по верхнему Ист-Сайду в жаркий июльский день. Требовалось много усилий, чтобы убедить Кевина одеть что-нибудь другое. Несмотря на внешний флер, любой разговор с Кевином быстро сводился к довольно бесцельной активности, такой как простые карточные игры. У него был небольшой репертуар отрепетированных тем для беседы, и разговор предсказуемо и быстро переходил к одной из них, скажем, к обсуждению некоторых его друзей. Пройдя по своему репертуару из полдюжины тем, Кевин начинал сначала, повторяя все почти дословно снова и снова.
Симптомы Кевина включали не только персеверации, но и полевое поведение. Сопровождаемый членом семьи или помощником, Кевин иногда направлялся пообедать в ресторан по соседству. В ресторане он заказывал все блюда меню, 10 или 20 блюд сразу. Он делал это не потому, что был настолько голоден, но потому, что блюда были там перечислены. Однако большую часть времени он проводил, томясь в своей квартире, при случае прося людей поиграть с ним в простые карточные игры и триктрак. Его поведение во время игр было детским. Он хлопал в ладоши, радуясь победе, а проигрывая, разражался гневными тирадами. Прибегал он и к жульничеству
Настроение Кевина колебалось между эйфорией и поверхностной яростью. Эти перемены настроения были внезапными, крайними и могли провоцироваться самыми тривиальными событиями — подобными вопросу официанта в ресторане, хочет ли он еще кофе.
Его личность приобрела детские характеристики практически во всем. Он относился к своей жене как 12-летний и соперничал с собственными детьми за ее внимание. Во многих отношениях он взаимодействовал со своими детьми как равный. Подобно маленькому ребенку, он требовал постоянного удовлетворения, хотя его потребности не были детскими. Неоднократно он обращался к знакомым женщинам с весьма конкретными сексуальными предложениями, — странная комбинация прежнего обаятельного Кевина и социально неадекватного пациента с поражением лобных долей.
Кевин не понимал своего состояния. Когда его спрашивали о последствиях несчастного случая, он упоминал свои физические ранения, но настаивал, что голова его в порядке. Он был убежден, что готов вернуться к работе. Когда его спрашивали, почему он не сделал этого, он говорил, что ему этого не хотелось или что он занят другими вещами. На каком-то этапе Кевину предложили проводить несколько часов в день в его прежнем офисе, участвуя в различных когнитивных упражнениях, разработанных для поддержки его выздоровления. Ему нравилось ходить в офис и живо беседовать там со своими старыми коллегами.