Предыстория (стр. 3 из 3)

ПМР, встречающийся приблизительно у 30 – 40% малолетних детей, ассоциировался с соединительнотканным перерождением почек, что было принято во внимание при лечении урологической инфекции у детей. В широко распространенной практике при ПМР применялись продолжительные профилактические курсы антимикробной терапии. Однако, этот эмпирический подход, оспариваемый в последнее время, основывался на исследовании, проведенном на международном уровне в 80-х годах, в котором сравнивались терапевтические (напр.: профилактический курс антимикробной терапии) и хирургические методы лечения ПМР и в который не была включена контрольная группа.

Рекомендации по проведению профилактического курса антимикробной терапии основывается на следующих предположениях: сопутствующий ПМР предрасполагает детей с урологическими инфекциями к развитию острого пиелонефрита; рефлюксная нефропатия, приводящая к соединительнотканному перерождению почек, является следствием сочетания рефлюкса и инфекции; непрерывная антимикробная терапия, проводящаяся до спонтанного излечения или хирургической коррекции ПМР, успешно предотвращает инфекцию. Проведение лечения только в период обострения урологической инфекции у таких детей недостаточно для профилактики перерождения почек. Однако, недавний всесторонний обзор литературы поставил под вопрос данные предположения, а также рациональность и необходимость проведения непрерывной антимикробной терапии. Если появиться возможность убедительно продемонстрировать в плацебо-контролируемом исследовании, что непрерывная профилактическая антимикробная терапия предотвращает развитие соединительнотканного перерождения у детей с ПМР, будет подтверждена необходимость и значимость проведения цистоуретрографии. В общем, меняющиеся мнения относительно использования антибиотиков с профилактической целью, вероятно, сделают возможным осуществление клинического испытания, определяющего преимущества непрерывной профилактической терапии антибиотиками детей с ПМР.

Еще не оценена, систематически, роль сцинтиграфии коркового слоя почек в ведении детей с урологическими инфекциями. Хотя, почечная сцинтиграфия с применением димеркаптосукциновой кислоты, меченной технецием-99м, является эффективным диагностическим методом, для установления наличия острого пиелонефрита и документального подтверждения соединительнотканного перерождения почки, стандартное использование данного метода в острый период заболевания, никоим образом не отразилось на тактике лечения в большинстве случаев. Некоторые эксперты рекомендуют профилактическую антимикробную терапию курсом в течение 1 года, в случаях, когда сканирование показывает изменения, соответствующие острому пиелонефриту; впрочем, не производилась оценка преимуществ данной стратегии, в связи с чем, в настоящий момент она не может быть одобрена. У детей 2-х лет и младше, с первым эпизодом урологической инфекции, результаты визуализирующих обследований окажутся патологическими в 60-65% случаев. Если предположить, что достоверность результатов составляет 85 – 95%, то почти 75% детей с высокой температурой и значительной, в клиническом отношении, бактериурией будут иметь острый пиелонефрит. Следовательно, клиницистам целесообразно допустить, что почти во всех подобных случаях возможно наличие острого пиелонефрита и назначить соответствующее лечение. Наиболее всеобъемлющей стратегией является активное выполнение, у таких детей, общего анализа мочи, бак.посева мочи или обоих лабораторных методов, при всех последующих эпизодах повышения температуры, с целью гарантии распознавания последующей урологической инфекции.

Распространенность соединительнотканного перерождения почек по данным этого исследования составила 9,5%, в сравнении с данными предыдущего исследования, в котором результаты были равны 30%. Относительно низкое количество и умеренная тяжесть перерождения почек по данным нашего исследования, возможно, связаны с активным поиском и лечением инфекций урологического тракта у малолетних детей с высокой температурой, практикующееся в участвующих институтах. Тот факт, что нами при первоначальном сканировании был выявлен только 1 ребенок с перерождением почки, против данных об 11% детей, полученных в предшествующих исследованиях, объясняет уместность критерия, использующегося для отбора группы детей с подтвержденной впервые выявленной урологической инфекцией. Долговременные последствия образования небольших участков перерождения, идентифицированных с помощью сцинтиграфии, неизвестны. Посредством внутривенной пиелографии (метод менее достоверный, в существенной степени, чем сканирование с использованием димеркаптосукциновой кислоты, меченной технецием-99-м), использовавшейся в исследованиях, с помощью которых обнаружилась ассоциация между перерождением почек в малолетнем возрасте и последующим развитием гипертонии, преэклампсии, почечной недостаточности и терминальных заболеваний почек несколько десятилетий спустя, почти всегда идентифицировались случаи с обширным, но не с минимальным поражением почечной ткани. Недавнее исследование, проведенное у женщин с перерождением почек, подтвердило, что почечная функция у них сохранилась довольно хорошо, а распространенность гипертонии была ниже, чем по данным прежнего исследования.

Несмотря на то, что визуализирующие обследования рассматривались в качестве стандарта в ведении пациента, после постановки диагноза впервые установленной урологической инфекции, эффективность проведения этих обследований неопределенна. Результаты, полученные нами, приводят к заключению, что ультразвуковая эхография и сканирование почек имеют ограниченную ценность при их выполнении в острый период заболевания, так как не предоставляют информации, оказывающее модифицирующее влияние на лечение. Проведение цистоуретрографии (ныне проводится в любое время после 3 – 4 дней терапии, когда уменьшается сократимость мочевого пузыря) с целью обнаружения ПМР рекомендуется в связи с тем, что имеется неподтвержденное предположение об эффективности профилактической антимикробной терапии в снижении количества реинфекций и перерождения почек. Сканирование почек, проводящееся в самом начале заболевания и через 6 месяцев, позволяет идентифицировать пациентов с острым пиелонефритом и соединительнотканным перерождением, в указанном порядке. Тем не менее, обязательное проведение общего анализа мочи, бак.посева мочи или обоих обследований, в момент текущего заболевания, сопровождающегося высокой температурой, у всех детей, прежде имевших урологическую инфекцию с повышением температуры тела, возможно, избавит от необходимости выполнения раннего или позднего сканирования почек.