сказал: "Безусловно, я не хочу ничего знать об этом, это ставит под угрозу всю мою жизнь. Мне
нужно только избавиться от этого". В этом случае была успешно применена бихевиористская
терапия.
Когда речь идет о затруднениях в супружеской жизни, одна пара может бороться с
сексуальными проблемами (импотенцией или фригидностью), применяя методы сексуального
тренинга, разработанные Мастерсом и Джонсон (Masters and Johnson, 1970), а другая пара
увидит больше смысла в том, чтобы разобраться, не являются ли эти проблемы отражением
того, что их отношения утратили нечто важное, в этом случае нужна динамическая терапия.
Поведенческая и динамическая терапия дополняют друг друга в процессе лечения
некоторых пациентов. Например, динамическая терапия, проведенная после бихевиористской,
позволила пациентке, боявшейся грома (пример, приведенный в начале книги), разобраться в
своих внутренних конфликтах, изменить отношение к себе и своей семье, в результате все стали
счастливее. Но динамическую терапию нельзя было проводить прежде по,-веденческой.
На более глубоких уровнях исследующей психотерапии происходит рассмотрение
лежащих в основе конфликтов и проблем, их происхождения и развития. Это наглядно показано
на примере трех фаз развития, о чем шла речь в первой части книги. 1) В фазе полной
зависимости от матери (0-1 год) коренятся причины многих психотических и пограничных
состояний, связанных с личностными расстройствами. У таких пациентов слабо развито
представление о границах собственной личности, они очень ранимы, их переполняют эмоции и
фантазии. 2) Фаза растущего отделения и индивидуации (1-3 года) хранит истоки многих
проблем, касающихся привязанности и замкнутости, проблем соответствия и готовности. Сюда
относятся тревоги, связанные с расставанием, депрессии, проблемы защиты и обладания. 3) В
фазе растущей дифференциации и соперничества внутри семьи (3-5 лет), в так называемой
Эдиповой фазе, коренятся многие невротические и сексуальные проблемы, запреты и фобии. К
концу этой фазы ребенок усваивает семейные и социальные нормы, является уже
сформировавшейся личностью, в которой отчетливо видны "Я", "Оно" и "Сверх-Я".
Краткосрочная аналитическая индивидуальная и групповая терапия больше подходит
зрелым личностям, тем, чьи внутренние конфликты возникли на более поздних стадиях
развития. Проблемы, коренящиеся в начальных фазах, как правило, требуют более длительного
курса лечения. Например, пациенты, травмированные в самом раннем детстве отсутствием
должного материнского ухода, если и могут получить помощь от психотерапевтического
лечения, то лишь в том случае, когда оно будет весьма длительным, чтобы пациент воспринял
врача как мать, а его слова - как пищу и чтобы этот опыт вытеснил негативный, заложенный в
раннем детстве. Для таких пациентов предпочтительно проведение индивидуальной терапии, но
иногда неплохие результаты дает сочетание индивидуальной и групповой терапии (Jackson and
Gro-tjahn, 1958).
К групповой психотерапии часто стремятся пациенты, имеющие проблемы в общении.
Даже те участники группы, которые менее склонны говорить о себе, многое получают от
наблюдения чужого опыта. За несколько месяцев люди, страдающие чрезмерной замкнутостью
и обладающие шизоидными наклонностями, заново обретают утерянные было чувства. У людей
с личностными проблемами, выражающимися в ограничении общения, в процессе групповой
терапии может впервые возникнуть сомнение в адекватности принятых ими решений, иногда с
помощью группы удается отыскать и новые решения. Но слишком требовательным пациентам,
пациентам с паранойяльными наклонностями или тяжелой формой депрессии трудно
переносить занятия в группе, да и группа старается избавиться от подобных участников. В
конечном счете возможность их включения в группу определяется ее составом, атмосферой и
уровнем развития.
При определении более подходящей формы терапии (индивидуальной, групповой или
семейной) Скиннер (Skynner, 1976) ввел понятие минимальной достаточной сети - например,
для определения того, кто еще должен быть вовлечен в процесс терапии при лечении одного из
членов семьи. Скиннер использовал представление о том, что нормально функционирующая
личность, включает в себя "Я", "Сверх-Я" и "Оно", гармонично взаимодействующие между
собой. Все три аспекта различаются в индивидуальной психотерапии. Работая с семьями,
Скиннер обнаружил, что очень часто бывает необходимо гармонизировать эти функции,
которые как бы персонифицированы в разных членах семьи и потому искажены в каждом
отдельном ее члене. Иногда такое искажение происходит не внутри семьи, а на уровне
отношений с обществом (полиция, школа и т.п. как давящее начало заставляют пациента
испытывать детскую беспомощность и беззащитность). Собирая для лечения всю семью,
нередко удается мобилизовать ее на понимание и конструктивное изменение всей системы
отношений, что позволяет достичь желаемого результата. При этом можно обойтись и без
глубокого исследующего анализа проблем отдельных членов семьи.
Скиннер и Браун (Skynner and Brown, 1981) указывали, что, хотя за помощью
обращаются чаще всего отдельные лица и первым делом в голову приходит мысль о
пригодности индивидуальной терапии, семейный подход (если не для лечения, то, по крайней
мере, для диагностики) имеет широчайшее поле применения и чрезвычайно полезен. Если есть
возможность организовать семейное консультирование, то можно получить ценнейшую
информацию о взаимодействии самых важных фигур и правильно определить формы и
направления лечения. Даже если у членов семьи отсутствует желание глубоко проникать в суть
возникающих проблем, несколько сеансов терапии могут принести огромный положительный
эффект, повлияв на изменение взаимоотношений (Howells and Brown, 1986).
Широко применимы и разнообразные формы групповой терапии. Аналитическая
групповая терапия может оказаться полезной для пациентов, обладающих достаточно низкой
мотивацией проникновения в глубь собственной персоны, чья способность к выражению эмоций
невелика. Они могут учиться на чужом примере и постепенно изменяться сами. Индивидуальная
терапия отличается гибкостью, позволяющей максимально адаптировать лечение к
потребностям данного пациента, особенно если учесть, что в этом случае сеансы проводятся
очень часто.
В 1979-1982 годах Кларкин и Фрэнсис создали обзор критериев отбора для семейной,
групповой и краткосрочной терапии. На основе анализа обширной литературы и клинической
практики ими создано ценное руководство, краткие результаты которого приведены нами в
Приложении 2.
Почему помощь понадобилась именно теперь?
Этот вопрос часто задают, когда пациент обращается за помощью к своему семейному
врачу или психиатру. Ответ может пролить свет на факторы, мешающие человеку
приспособиться к ситуации, и показать силу его "Я" и способность к преодолению трудностей.
Обращение может быть результатом взаимоналожения хронических и острых стрессов,
например, длительного периода нереализованных потребностей и желаний или же следствием
последнего удара, вызванного разочарованием или утратой. Обращение нередко
свидетельствует о том, что пациент раньше много раз успешно справлялся со своими
проблемами самостоятельно и лишь впервые столкнулся с кризисом такой силы, который
заставил его обратиться за помощью.
Определив ответ на этот вопрос, для чего врачу иногда требуется провести несколько
бесед с пациентом, можно точнее решить, нужна ли пациенту психотерапия, а если нужна, то
какая именно.
На рис. 11 представлены психотерапевтические методы, о которых уже шла речь во
второй части книги.
Какой бы ни оказалась проблема и каков бы ни был набор рассматриваемых методов,
выбор подходящего типа психотерапии никогда не является активным осмотром пассивного и
инертного
интерпретативная
(недирективная)
активная
(директивная)
групповая
пациента, как это часто бывает в других областях медицины. Нам необходимо активное
сотрудничество с пациентом. Более того, "кардинальное отличие от органической медицины
состоит в том, что для нее достаточно, чтобы применение терапии было разумно в глазах самого
доктора, а от пациента требуется лишь выполнение предписаний врача, в то время как для
психологической медицины существенно, чтобы необходимость терапии бььла очевидна не
только врачу, но и пациенту" (Balint and Balint, 1961).
Какими свидетельствами о положительных результатах психотерапии мы
располагаем?
На этот вопрос ответить так же нелегко, как на вопрос: "Кому может быть показана
психотерапия?". И по тем же самым причинам - существует очень мало исследований,
учитывающих все значимые факторы (уровень и тип психотерапии, особенности пациента и его
проблем, личность и искусство терапевта, возможность рабочего альянса между терапевтом и
пациентом). Способности человека приспосабливаться сложно измерить и также непросто
стандартизировать методы лечения, по сути своей требующие исследования уникального опыта
на разных уровнях сознания.
Легко проводить испытания лекарственных препаратов, где все таблетки одинаковы, а
контрольной группе пациентов можно давать плацебо так, чтобы они об этом не узнали.
"Чем больше болезнь напоминает несчастный случай, тем выше результаты больничной
медицины. Именно здесь применим принцип измерения "эффекта плацебо". С другой стороны,
чем больше болезнь связана с недостаточной цельностью сознания, тем меньше эффект так
называемого научного лечения и тем менее применим принцип плацебо" (Balint and Balint,