(James, 1890) признавал, что представление о себе тесно переплетено с социальным
взаимодействием людей. Этот взгляд развил и углубил Эриксон в своих трудах об идентичности
и психологическом развитии (Erikson, 1965). Один из первых социологов Кули (Соо1еу,1902)
предложил идею "зеркального Я", состоящую в следующем, представление человека о себе
строится на основании того, как он представляет взгляд на него других людей и их оценку его
личности, какие чувства он испытывает при этом (например, гордость или унижение). Это не так
уж далеко от недавних идей Винникотта (1971). представление ребенка о себе зависит от того,
какой он видит оценку себя собственной мамой - ITO выражению ее лица. Более поздние
социологические исследования были посвящены проблеме изучения обоих направлений
взаимодействия человека и его социального окружения (Parsons, 1964). Социальные институты
отражают психику человека и наоборот. Например, правосудие можно рассматривать как
коллективное внешнее "сверх-Я", а некоторые социальные и культурные нормы проникают
внутрь, становясь частью каждого индивидуального "сверх-Я". Как "сверх-Я", так и правосудие,
являются "подсистемами принятия решений", обеспечивающими функции управления в
больших системах - личности и общества.
Взаимодействие между человеком и обществом может быть не только созидательным, но
и разрушительным, о чем свидетельствуют исследования, посвященные состоянию тюрем и
психиатрических лечебниц (Goffman, 1961; Foudraine, 1974), где описано, как унижение и потеря
привычной роли ведут к разрушению личности и гибели надежды. Бартон (Barton, 1959) ввел
термин "институциональный невроз", относящийся к последствиям содержания человека в
подобных заведениях. Когда речь идет о нахождении в психиатрической лечебнице, этот невроз
может возобладать или вообще вытеснить заболевание, по поводу которого пациент был
помещен на лечение. Активные меры реабилитации больных и политика "открытых дверей",
распространившиеся в 50-е годы, возрождают традиции "морального лечения",
присутствовавшего в наиболее прогрессивных психиатрических клиниках еще в начале
прошлого века.
Мейн (Main, 1946) - один из зачинателей Нортфильдского эксперимента - был горячим
сторонником создания Терапевтических сообществ, которые обеспечивали бы условия для
восстановления в естественных условиях пациентов с психическими и эмоциональными
расстройствами. Созданная в соответствии с его замыслом лечебница (Кассельская больница в
Сюррее) предлагает пациентам с невротическими и личностными расстройствами курс
индивидуальной аналитической психотерапии без применения медикаментозных средств в
обстановке, обеспечивающей их вовлечение в социальное обучение.
В 50-е годы Максвелом Джонсом (Jones, 1952; 1968) был основан госпиталь, позже
получивший название Гендерсонской клиники. Здесь упор делался на совместное проживание и
обучение в условиях, где был обеспечен социальный анализ. Если в Кассель-ской больнице
сообщество представляло собой как бы придаток к индивидуальной терапии, то в Гендерсонской
клинике оно стало основным элементом. Гендерсонская клиника предназначена для людей, у
которых возникли проблемы с социальным поведением и общением. Режим клиники отличается
"доброжелательностью, демократичностью и духом единения" (Rapoport, 1960).
Доброжелательность поощряет выражение каждьш чувств и отношений. Это помогает
персоналу и пациентам правильнее строить отношения друг с другом. Близость с персоналом
достигается и путем минимизации внешних различий - отказа от специальной формы одежды и
обращений к персоналу по должности. Решения принимаются всем коллективом, в том числе
вопросы приема на работу и увольнения решаются также совместно. Правила сведены к
минимуму, необходимому для общей безопасности и благополучия. Эта клиника явилась одним
из первых образцов, следуя которым появляются все новые аналогичные учреждения во многих
уголках мира.
Кларк пишет, что кульминацией восторженной идеализации терапевтических сообществ
стало создание в 1971 году Ассоциации терапевтических сообществ. Эта идеализация несколько
поумери-лась в связи с тем, что яснее обозначились пределы эффективного применения данного
метода. В то же время более ясное понимание принципов социальной терапии привело к новьT
областям ее применения, в частности, весьма перспективным оказалось использование
социальной терапии по отношению к подросткам, имеющим отклонения в поведении и
испытывающим трудности в учебе. Например, самоуправляемые реабилитационные центры для
бывших наркоманов, сохраняя принципы демократичности и дух коллективизма, ввели у себя в
соответствии с требованиями их специфики авторитарную структуру с более строгими
наказаниями, чем это было бы возможно в больничных условиях, где всем заправляет
медицинский персонал.
Суть социальной терапии состоит в открытости общения и совместном изучении
проблемы. Пациентов поощряют проявлять инициативу при определении того, как строить
собственную жизнь. Иерархия упраздняется, а ответственность в максимальной степени
разделяют с персоналом сами пациенты. Очень важную роль играют собрания - от небольших
групповых до общих собраний коллектива, включающего и персонал, и пациентов.
Спорной остается проблема соотношения социальной терапии и психотерапии,
используемых в процессе этих общих собраний. Эдельсон (Edelson, 1970) подчеркивает
положительную роль общих собраний, утверждая, что их функция состоит не в проведении
групповой психотерапии, а в облегчении повседневного функционирования данного
сообщества. Другие ученые, например Спрингман (Springmann, 1970), доказывают, что общие
собрания обладают явным потенциалом для индивидуального инсайта и изменений, хотя это и
не означает, что они заменяют терапию в более тесном составе малой группы. Спрингман
подчеркивает меньшую структуризацию и большую спонтанность общих собраний. Но большие
неструктурированные группы могут вызывать тревогу даже у "нормальных" людей -
достаточно распространенной реакцией в этих случаях является либо замыкание в себе, либо
демонстративное, вызывающее поведение в форме защитной реакции. Когда речь идет о
психиатрических лечебницах, где находятся люди с различными формами расстройств,
рекомендуется четкая структура общих собраний (Pines, 1975). Избранный председатель и ясная
повестка дня являются необходимым атрибутом, способствующим снятию напряженности и
предупреждающим возникновение конфликтов. Эта процедура неукоснительно соблюдается в
Гендерсон-ской клинике.
Социальные системы могут как защищать от примитивных страхов преследования и
подавленности, возникающих при параноид-но-шизоидной и депрессивной позиции*, так и
усугублять эти страхи (Jaques, 1955). Создавая социальную систему для терапии, необходимо
определить, каким должен являться соответствующий уровень защиты. Организация и методы,
используемые в больницах, должны определяться как потребностью персонала в защищенности
от излишнего беспокойства, так и соображениями блага для пациентов. Например, иерархия в
среде среднего медицинского персонала (медицинских сестер) и ритуал их действий помогают
сестрам (среди которых много юных и неопытных) как-то защититься от чувства чрезмерной
сопричастности страданиям больных, с которыми они работают (Menzies, 1961). Это лучше, чем
накачивание больных лекарствами, облегчающими их состояние, - вместо того чтобы
предоставить им возможность выговориться и поделиться своим проблемами (Stanton and
Schwartz, 1954). Однако совершенно недопустимо, чтобы социальные и институциональные
защиты, как бы они ни были оправданны и естественны, наносили ущерб терапевтическим
задачам лечебного учреждения. Нахождение правильного баланса может оказаться непростой
задачей (Hinshelwood, 1987).
_Термины используются в специфическом (психоаналитическом), а не
общепсихиатрическом смысле. - Прим. научного редактора.
Идеи социальной терапии применяются в разных ситуациях: в психиатрических
лечебницах, центрах реабилитации бывших наркоманов, школах для детей с отклонениями в
поведении и трудностями в учебе, иногда даже в тюрьмах. Разнообразие сфер применения
обусловливает многообразие используемых методов. Мы ограничим их описание лишь
несколькими общими принципами.
Чаще всего обучение методам социальной терапии происходит прямо на рабочем месте,
там, где эти методы применяются. Ассоциация терапевтических сообществ организует
многочисленные курсы, в том числе и девятимесячную программу по уходу за больными,
разработанную совместно с Королевским колледжем. Организационная динамика преподается
на групповых динамических семинарах, таких как Лейсестерские конференции, проводимые
Тэвистокским институтом человеческих взаимоотношений, а знакомство с работой в больших
группах, подобных общим собраниям в терапевтических сообществах, можно получить на
курсах, организуемых Обществом групповой терапии совместно с Институтом групп-анализа в
Лондоне.
Обстановка (сеттинг)
Прежде всего должны быть четко определены границы социальной системы, где
используется социальная терапия. После этого появляется возможность развить ее собственную
ясную и понятную структуру и четкие правила применения. Четкость границ системы позволяет
изучать и понимать события, происходящие в системе, отличая их от привнесенных извне.
То, насколько удается соблюдать установленные границы, определяет происходящее
внутри системы. Терапевтическое сообщество может само определять, кого принимать в свои