обстановки. Фрейд (1912) описывал подход терапевта как "ровное выдержанное внимание",
способное подстраиваться к высказанным и затаенным значениям того, что говорится
пациентом или было высказано им ранее. Терапевт следит за свободным потоком ассоциаций,
принимая во внимание и то, что говорится, и то, как говорится и какими движениями
сопровождается рассказ. Он в то же время предоставляет полную свободу своим ассоциациям,
мыслям, фантазиям, определяя, насколько они связаны с пациентом и вызваны его словами и
поступками.
Готовность и восприимчивость терапевта делают его "свободно плавающим", как
выразился Сандлер (Sandier, 1976), по аналогии с выражением "свободно плавающее внимание".
В отличие от пациента, которому вольно говорить все, что вздумается, вмешательство
терапевта должно быть направлено на углубленное признание и познание того, что ранее
отторгалось. Это вмешательство может включать конфронтацию, прояснение и интерпретацию
(Greenson, 1967). Весьма существенно, в какой форме, когда и как происходит такое
вмешательство. Часто интерпретация четко формулирует то, что уже смутно понято или
почувствовано пациентом. Целесообразно не торопиться с интерпретацией, предоставляя
пациенту возможность самому разобраться во всем до конца. Винникотт (1971) замечал:
"Психотерапия не состоит из умных и точных интерпретаций, по большому счету это
длительный процесс возврата пациенту того, что он принес с собой". Психотерапевт обязан
сдерживаться и использовать контрперенос только в интересах терапии.
Таким образом, пассивность терапевта скорее кажущаяся, чем реальная. Она дает
пациенту возможность испытать явление переноса таким образом, словно он видит перед собой
фигуру из внутреннего мира, отраженную в "зеркале" (Freud, 1912). А психоаналитик в этом
случае свободно поддерживает "свободно плавающее внимание", слушает "третьим ухом".
Будучи вовлеченным в опыт пациента и получая возможность рефлексировать по этому поводу,
терапевт помогает ему понять и изменить мир, в котором тот живет. В краткой или фокусной
терапии терапевт может быть более активен и должен брать на себя выполнение более
направляющей функции, чем в классическом психоанализе. Он должен постоянно исходить из
краткости курса лечения и той психодинамической формулировки основной проблемы
пациента, которая избрана в качестве фокуса работы.
Терапевтический процесс
В идеале психоанализ располагает временем для всестороннего изучения личности на
всех уровнях. Аналитическая психотерапия ставит перед собой более скромную задачу -
решение определенных ключевых проблем и снятие конфликтов, что в свою очередь обеспечит
продолжение нормального развития.
Явление переноса поощряется и изучается, поскольку в этом случае конфликты пациента
встраиваются в его отношения с терапевтом. Невроз переноса представляет собой воссоздание в
настоящем невроза, возникшего в прошлом и связанного, как правило, с конфликтами в семье.
Переживая заново ситуацию, пациент лучше понимает случившееся с ним. Александер (1957)
удачно назвал это явление "корректирующим эмоциональным опытом".
Мужчина лет тридцати обратился к психотерапевту в связи с семейными трудностями.
Они привели к тому, что жена стала им пренебрегать, а сын - бояться. Его аккуратная
вежливость производила впечатление маски, за которой скрывался могучий и бунтарский дух
соревнования. Выяснилось, что в детстве он бьы самоуверенным и агрессивным ребенком. Это
продолжалось до восьми лет, пока его не отправили в школу-интернат. Считая, что его наказали
за агрессивность, мальчик притих и стал очень бояться физического насилия; в темноте ему
мерещились чудовища, началось ночное недержание мочи. Его двойственное отношение к
властному и жестокому отцу - стремление к признанию и страх отторжения - в более зрелом
возрасте переросло в сложные отношения на службе, а потом - в перевернутом виде -
отразилось на отношениях с собственным сыном.
В процессе психотерапии эти конфликты в сфокусированном виде проявились в явлении
переноса. Однажды на сеансе перед перерывом на праздники пациент стал нападать на
терапевта, повторяя слова своей сестры о том, что психиатры палец о палец не ударяют, чтобы
бороться с царящей в мире жестокостью. Затем, пытаясь отомстить терапевту за то, что тот
оставляет его, расхвастался, что сам собрался на уик-энд с девицей. После этих слов он
выжидательно замолк. Через пару минут пациент с облегчением рассмеялся и признался, что
ему стало просто дурно от страха, что терапевт, подобно его отцу, задаст ему трепку за
намерение изменить жене.
Его превратное представление об окружающих, включая и терапевта, обнаружилось с
такой силой, что постепенно он сам стал осознавать это. Ему удалось постепенно изменить свои
отношения и на работе, и дома, проявив к жене и сыну интерес, который он в отместку
старательно скрывал. Его отношения больше не определялись бессознательной яростью и виной,
он стал менять свое "Сверх-Я" и проецируемый вновь и вновь образ сурового и карающего отца.
Страчи (Strachey, 1934) придерживался мнения, что единственно полезной является
изменяющая интерпретация, нацеленная на выявленные переносом конфликты с целью помочь
пациенту изменить свое "Сверх-Я". Мнение Страчи, что аналитик должен стать как бы
дополнительным "Сверх-Я", сегодня рассматривают как слишком жесткое. Чаще аналитику
приходится играть роль дополнительного "Я". Но большинство терапевтов охотно согласится со
Страчи, что проявление переноса "здесь и теперь", как в описанном выше случае, наиболее
эффективно для терапии. Прошлое пациента интересует терапевта не само по себе, а лишь
постольку, поскольку оно влияет на настоящее. Задача терапевта состоит в том, чтобы показать
такое продолжающееся воздействие, помочь освободиться от того, что мешает им жить. Задача
аналитика, по словам Фрейда, состоит в том, чтобы сделать бессознательное осознанным: "Где
было "Оно", должно быть "Я" (Freud, 1933).
Эти формы терапии допускают и даже предполагают использование регрессии, то есть
переживаемого заново в процессе терапии раннего опыта. Целью регрессии является
восстановление контакта с той частью своей личности, которая проявляется лишь косвенно -
как симптом, наклонность, ощущение неполноты.
Пациент может начать справляться с конфликтами и травмами, рассмотрев их в
исторической перспективе и осознав, что может отказаться воспроизводить их. Для этого, как
правило, требуется несколько раз прокрутить в сознании ситуацию и полностью овладеть ею.
Мы возвращаемся в прошлое, чтобы набраться сил для "нового начала" (Balint, 1965). У
пациента появляется шанс заново оценить себя, свои отношения, свою семью. Это понимание
часто помогает простить взаимные обиды и подойти к ситуации более гибко и мудро.
Краткосрочная аналитическая психотерапия, часто называемая краткой или фокусной,
менее экстенсивна, чем психоанализ, но это не мешает ей быть интенсивной. Мэлэн (Malan,
1963) показал, что краткосрочная аналитическая психотерапия наиболее эффективна, если при
ее проведении имеется тесный контакт врача и пациента, развито явление переноса и сам
пациент стремится к скорейшему завершению курса. За время краткого курса можно решить
ключевые проблемы, например, пережитое горе, фобии или социальные тревоги (Malan, 1963,
1979; Sifneos, 1972;
Davanloo, 1978). В этих обстоятельствах, если и потребуется дальнейшее, более
длительное аналитическое лечение, вслед за краткосрочной индивидуальной терапией может
оказаться целесообразным провести групповую терапию.
Групповая психотерапия
Люди живут в семьях и постоянно включаются в те или иные социальные группы. Их
проблемы, как правило, отражаются в групповом поведении. Развитие теории объектных
отношений в психоанализе способствовало пониманию разрушительного воздействия травм
раннего возраста, возникших в семье, на последующие отношения с окружающими уже в зрелом
возрасте. Влияние группы часто оказывает мощную поддержку и предоставляет благоприятную
среду для выявления и снятия проблем, возникших указанным выше образом в детстве. Иными
словами, группы в психотерапии можно использовать как на внешнем уровне поддержки, так и
на более глубоких исследовательских уровнях.
Начало терапевтического использования групп в клинической практике относится к
рубежу нашего века, когда американский хирург-пульманолог Пратт (1907) из Бостона собирал
"классы", состоящие из 15-20 больных туберкулезом, которых отказались принять
специализированные санатории. Еженедельные встречи, обеспечивающие общение и взаимную
поддержку, принесли поразительное улучшение физического и морального состояния. В 20-30-
х годах некоторые психиатры стали вводить этот метод в свою практику как способ поддержки
госпитализированных больных, страдающих психическими расстройствами (Rosenbaum, 1978;
Ettin, 1988). Термин "групповая терапия" ввел примерно в 1920 году Морено, известный в
первую очередь развитием психодрамы, в которой группы используются и как труппа, и как
зрительская аудитория. Такое активное действие, направляемое ведущим психодраму
специалистом, служило средством выявления индивидуальных проблем и их игрового
переживания как бы заново (Могепо, 1948).
К 20-м годам Фрейд применил инструментарий психоанализа к антропологии и
социальным группам. В своей работе "Тотем и табу" (1913) он исследовал универсальность
запрета на совершение инцеста, а в "Групповой психологии и анализе "Я" (1921) рассматривал