особенно у высокотревожных, "пограничных" пациентов, которые делят персонал в
соответствии с хорошими и дурными аспектами своей собственной личности и своими
"внутренними объектами" (Main, 1989, ch.2). Если это проявляется по отношению к членам
группы, то вызывает их сопротивление и протест, поскольку для исцеления необходимо
ощущать признание окружающих.
Позитивный перенос затрудняет пациентам расставание с терапевтом и местом
проведения занятий, особенно если они страдают хронической зависимостью. Но этот факт
свидетельствует, что они получили достаточную поддержку. Расширенное и обобщенное
явление переноса позволяет пациентам почувствовать защищенность благодаря тому, что они
обрели место, куда всегда при необходимости могут обратиться за помощью.
До сих пор, рассуждая о переносе, мы говорили только о чувствах пациента к терапевту.
А что терапевт чувствует по отношению к своему пациенту (на языке психотерапии это
называется контрпереносом)? Иногда врач или сиделка даже испытывают вину, если пациент
вызывает у них какие-то личные чувства. Но тем молодым людям, кто глух к чужим страданиям
и бедам, противопоказана работа в сфере оказания помощи. Разумеется, бывают ситуации,
например, катастрофы и стихийные бедствия, когда необходимо оказывать срочную помощь
пострадавшим, и профессионал должен призвать на помощь всю свою выдержку и умение
держать себя в руках, чтобы не грохнуться в обморок и не убежать прочь. Но стыдиться своих
чувств совершенно не надо, в менее острых ситуациях они могут помочь нам узнать очень
многое.
Например, студент-медик, долго беседовавший с глухо замкнутым в себе шизоидным
больным, с огорчением признал, что не сумел ничего вытянуть из него. Это могло произойти из-
за того, что студент не владел искусством вести собеседование (как ему и показалось), а могло
оказаться и вполне естественным ощущением, которое возникло бы у любого при общении с
таким некоммуникабельным типом. Способность ведущего беседу с больным понять его чувства
и мысли издавна считалась в психиатрической практике одним из ключевых моментов при
диагностировании шизофрении (Mayer-Gross et al., 1977). Если мы уверены, что у нас
достаточно чувства юмора, что мы не слишком погружены в собственные проблемы и на нас не
давит плохая организация работы, то чувства, возникающие у нас по отношению к пациенту,
могут быть в высшей степени поучительными. Хилл (1956), например, говорил, что если
пациент вызывает раздражение у врача, можно с высокой вероятностью предположить, что
пациент страдает истерией. Очевидно, что подобная концепция не может претендовать на
универсальность, поскольку реакции людей различны в зависимости от множества причин: если
врач встал с постели не с той ноги, все пациенты, которых он примет в этот день, могут быть на
основании такой концепции зачислены в истерики. Но отслеживать собственные чувства,
размышлять над причиной их появления и при этом не позволять себе немедленно действовать,
выставляя пациента вон из кабинета, очень полезно.
В специальных областях психотерапии понятие контрпереноса имеет многообразные
значения, мы остановимся на двух достаточно широких различиях. Как и в случае переноса,
контрперенос сначала был воспринят как помеха. Любое выраженное чувство по отношению к
пациенту рассматривалось как отражение его собственных неразрешенных конфликтов и
проблем в прошлом и настоящем, переносимых на пациента. Поэтому считалось желательным,
чтобы врач, прежде чем вести психотерапию, сначала сам прошел курс психотерапевтического
лечения.
В том случае, когда терапевт, работая с пациентом, свободен от погруженности в личные
проблемы и способен проявлять "свободный поток внимания", "слушать третьим ухом", чтобы
уловить то, что стоит за поверхностным слоем общения, его собственные чувства,
бессознательно "подстраивающиеся" под пациента, могут дать ключ к пониманию проблемы. На
этот аспект контрпереноса, превращающий его в весьма ценный инструмент психотерапии,
одной из первых обратила внимание Хейманн (Heimann, 1950, предположившая, что
бессознательное в аналитике понимает бессознательное в пациенте и задача аналитика -
вытащить это ощущение с глубинного уровня и использовать его как источник проникновения в
проблемы пациента.
Примерно в то же время Литл (1951) высказывала похожие идеи, работая с серьезно
психически травмированными пациентами, которые часто оказывались чрезвычайно
чувствительными к контрпереносу и воспринимали его как предвзятое отношение. Такие
ситуации требовали от аналитика умения разобраться с возникающей напряженностью в их
отношениях (Little, 1957). Винникотт (1947) описывал способность пациентов возбуждать к себе
ненависть со стороны тех, кто оказывает им помощь. Он ввел полезное различие такого
"объективного" контрпереноса и "субъективных" аспектов, возникающих, скорее, из ситуации и
даже из внутренних проблем самого терапевта. Эти работы о контрпереносе были первыми, а
затем было написано еще множество исследований (Sandier, 1976;
Brown, 1977; Epsteinand Feiner, 1979; Searles, 1979).
По удачному выражению Майкла и Энид Балинтов (1961), ощущения, которые врач
испытывает по отношению к пациенту, являются частью болезни пациента. Другими словами,
то, что испытывает терапевт, может оказаться частью коммуникации пациента (как осознанной,
так и бессознательной). Пациент может испытывать страх перед собственными чувствами, от
которых он пытается отгородиться, а у терапевта таких ограничений не существует, и он может
воспринять этот неосознанный пациентом посыл. Пытаясь проникнуться сопереживанием и
ощутить себя в чужой шкуре, терапевт в то же время позволяет себе испытать те чувства, в
которых пациент не осмеливается или не желает признаться самому себе. Терапевт испытывает
чувства, которые бы мог испытывать человек, каким представляет его пациент, переносящий на
него свои былые чувства и отношения, например, защищающий или отвергающий родитель.
Иными словами, чувства, связанные у терапевта с контрпереносом, представляют собой
отражение чувств и поступков пациента по отношению к терапевту.
В процессе лечения одной молодой женщины, пытавшейся освободиться от деструктивно
критикующей и давящей матери, терапевт, будучи сама женщиной, обнаружила, что испытывает
по отношению к пациентке настрой на критику и желание диктовать. Осознав это, врач сумела
объяснить пациентке, что та сама провоцирует окружающих, в том числе и мать, на
возникновение такого отношения к себе.
Это пример явления, которое Рэкер (1968) называет "комплементарным
контрпереносом", реакции терапевта находятся в соответствии с ожиданиями пациента (в
данном случае он оказывается на месте матери, втянутый в бессознательную провокацию со
стороны пациента). Сам пациент чувствует себя обиженным и страдающим ребенком Задача
терапевта разобраться и не позволить себе поддаться на провокацию, настроить себя на
ощущения, которые испытывает обиженный ребенок (Рэкер называл это "согласующимся
контрпереносом"). Все это позволило врачу и пациенту "проиграть" жизненную патогенную
ситуацию отношений, сложившихся у пациентки с матерью еще в раннем возрасте.
Рассматривая явление переноса, мы старались связать его с другими проявлениями
жизненного опыта, чтобы показать, что он
не является чем-то специфическим лишь для психотерапии. Относится ли это замечание
к контрпереносу? Порой может показаться мистическим предположение, что терапевт
обнаруживает чувства, в которых пациент не отдает себе отчета. Но, как доказывал Дарвин
(1872) в работе "Выражение эмоций у человека и животных", у млекопитающих одной из
основных является способность воспринимать невербальные посылы об эмоциональном
состоянии других живых существ, чтобы понять, враг это или друг. А повседневным
прототипом деятельности терапевта в процессе анализа чувств пациента, безусловно, является
общение матери с младенцем, еще не умеющим говорить.
Сначала младенец полностью зависим от матери, которая должна обладать способностью
понимать, что тревожит ребенка, и вовремя принять меры. Чуть позже мать начинает называть
ребенку испытываемые им ощущения, чтобы тот мог про себя определять их. Все младенцы
проходят через довербальную стадию алек-ситимии - стадию неспособности выразить чувства
словами. Подобное явление очень резко выражено у пациентов с психосоматическими
расстройствами. Как мать помогает младенцу познакомиться с его собственными чувствами и
постепенно научиться выражать их жестами и словами, так и психотерапевт помогает пациенту
добиться того же, используя для этого контрперенос.
Умение различать рабочий альянс, перенос и контрперенос поможет яснее разобраться в
различных терапевтических методах, описанных во второй части.
Часть 2 ПРАКТИКА ПСИХОДИНАМИКИ
Введение в практику психодинамики
В первой части мы доказывали, что люди могут болеть, и потенциальным помощникам,
например, врачам, будет нелегко справиться с их болезнями, если причина коренится в
конфликте из-за неприемлемых и часто бессознательных аспектов собственной личности, очень
часто являющихся результатом травмирующих событий и обстоятельств в раннем детстве.
Основой динамической психотерапии является создание установки, благодаря которой человек
осознает аспекты собственной личности и корни создавшейся проблемы. По сути, главным в
этом процессе являются отношения с терапевтом, без чего никакой психотерапии просто быть
не может.
Со времен Гиппократа считалось, что отношения врача и пациента должны быть