принимают во внимание критики, враждебно настроенные по отношению к психотерапии. Он
также включается в научную оценку сравнительной эффективности различных форм
психотерапии. Люборски (Luborsky et al., 1975) пришел к следующему выводу на основании
обзора исследований по сравнительной эффективности, нет оснований предполагать наличие
существенных различий между долгосрочной и краткосрочной терапией, индивидуальной и
групповой терапией, роджерианским консультированием и традиционной терапией,
бихевиористской и динамической психотерапией. Блох (Bloch, 1982) предположил, что это
является свидетельством влияния неспецифических факторов всех форм психотерапии. В более
поздних публикациях Люборски (Luborsky et al., 1988) идентифицировал основные конфликтные
отношения как ведущие для предсказания возможности успеха применения психодинамической
психотерапии.
В последнее десятилетие было много споров по поводу статистики многочисленных
исследований разных форм психотерапии в разнообразных условиях и самой различной
обстановке. Так называемый метаанализ (Smith et al., 1980) рассчитывает индекс силы
воздействия путем вычитания среднего количества участников группы, которые еще не
лечились (лист ожидания), из среднего количества членов группы, получивших лечение, и
последующего деления этого результата на стандартное отклонение контрольной группы
(Gwynne Jones, 1985). На такой основе были проведены подсчеты по более чем 500 описаниям
различных психологических терапий и получены результаты, свидетельствующие о
превосходстве терапии над ее отсутствием. Получилось, что пациент, получивший лечение,
чувствовал себя лучше, чем 80% не получавших лечения участников контрольной группы. Этот
подход подвергся суровой критике, развернутой на методологической основе, и утверждалось,
что его выводы, скорее, свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ психотерапии
(Prioleau et al., 1983). Но и этот вывод также был подвергнут критике (Aveline, 1984; Bloch and
Lambert, 1985). Споры все продолжаются, один из исследователей заметил. "Более
реалистичным является предсказание "спонтанных" изменений за период исследования на
основе знания естественной истории рассматриваемых условий. Мой опыт показывает, что
резкие перемены могут произойти просто в результате решения пациента пройти лечение"
(Gwynne Jones, 1985).
На самом деле, даже консультация психотерапевта зачастую приносит заметный эффект.
В проведенном испытании психиатрического лечения экземы (Brown and Bettley, 1971), при
сравнении дерматологического лечения самого по себе и в сопровождении психиатрического
лечения, было обнаружено, что некоторые пациенты из контрольной группы прекрасно себя
чувствовали на протяжении следующих шести месяцев. Они приписывали это влиянию
собеседования, которое проводил с ними психиатр, придерживающийся психодинамической
ориентации. Когда условия проведения исследования изменились так, что контрольная группа
только заполняла опросники, не встречаясь с психиатром, результаты группы стали весьма
низкими и оставались таковыми в течение последующих полутора лет.
Вопрос эффективности психотерапии имеет сегодня возрастающее значение в свете
финансовых ограничений национальной системы здравоохранения, требующего оправдания
услуг их рентабельностью. Это совершенно справедливо и вызывает активизацию усилий как
противников психотерапии (Shepherd, 1979), так и ее сторонников (Aveline, 1984; Colvin et al.,
1988). Вообще говоря, услуги психотерапевтов, предоставляемые в Великобритании
государственным здравоохранением, и так довольно ограничены, а предвзятое отрицательное
отношение к психотерапии в совокупности с тяжельш финансовым положением
государственного здравоохранения грозит лишить многих нуждающихся психотерапевтической
помощи В Германии, например, услуги психотерапевтов, включая и психоанализ, оплачиваются
государственной медицинской страховкой (Brocher, 1988) В Финляндии психотерапию
рассматривают как форму реабилитации, услуги в области аналитически ориентированной и
поддерживающей психотерапии, проводимой в течение двух-трех лет с целью повышения
работоспособности и развития способности к учебе, оплачиваются за счет социального
страхования Оценка результатов показывает, что более 80% получили явную пользу, около
трети проходивших психотерапию не имели болезненных симптомов, но особенно полезной
оказалась психотерапия для страдающих невротическими расстройствами (Seppala and Jamsen,
1990)
Сложные проблемы, связанные с оценкой эффективности психотерапии, недавно были
тщательно проанализированы Фонаги и Хиггиттом (Fonagy and Higgitt, 1989) Они пришли к
выводу, что можно найти показатели, отражающие ценность психотерапевтических услуг,
оказываемых местному сообществу, и что следует срочно прийти к соглашению, по каким
параметрам их оценивать Холмс и Линдли (Holmes and Lrndley, 1989) нашли сильные доводы в
пользу психотерапии в своем обзоре психотерапевтических исследований Они красноречиво
доказывают, сравнивая эту проблему с отношением к образованию сто лет назад чем более
доступной является оплачиваемая государством психотерапевтическая служба, тем естественнее
становится правильное отношение к психотерапии как к основному праву, а не как к роскоши
Наше мнение о том, что психотерапия имеет больше общего с образованием, чем с
другими формами медицины, находит косвенное подтверждение в исследованиях Слоане
(Sloane et al , 1975) Это исследование посвящено проблемам лечения пациентов, страдающих
неврозами средней тяжести и расстройствами личности. Эти пациенты после продолжительного
первоначального знакомства и оценки их состояния (которые сами по себе могли иметь
терапевтическое воздействие) были случайным образом распределены в три группы для
четырехмесячного лечения В одной группе применялись методы поведенческой терапии, во
второй - методы аналитически ориентированной психотерапии, а третья оставалась на листе
ожидания с обещанием приступить к лечению несколько позднее (с ними поддерживался
телефонный контакт) За эти четыре месяца тяжесть симптомов уменьшилась во всех трех
группах, но в обеих лечебных группах - сильнее, чем в группе ожидания В лечебных группах
результаты очень сильно зависели от качества отношений, сложившихся между пациентом и
терапевтом Хотя только группа поведенческой терапии повысила за эти четыре месяца рейтинг
и по трудовой, и по социальной адаптации, в последующие восемь месяцев, когда лечение было
уже закончено, показатели группы динамической психотерапии по социальной адаптации
продолжали улучшаться Создается впечатление, что несмотря на короткий срок
психотерапевтического воздействия, пациентам удалось глубоко усвоить процесс обучения Эти
результаты совпадают с более ранними, проведенными в Балтиморе исследованиями по
сравнению состояния пациентов, прошедших полугодовой курс индивидуальной, групповой или
поддерживающей терапии и впоследствии обследованных по прошествии пяти лет.
"Результаты подтверждают существующие предположения, что психотерапия приводит к
двум различным, но связанным между собой типам воздействия - снятию бремени несчастья и
улучшению функционирования личности Симптоматическое облегчение происходит, в первую
очередь, благодаря ожиданию пациентом помощи, поэтому возникает быстро, независимо от
того, какой именно вид терапии применялся. В некоторых случаях воздействие укреплялось еще
и раздачей плацебо Улучшение функционирования личности проявляется более постепенно и
связано с типом терапевтического воздействия" (Frank, 1961)
Естественно предположить, что психотерапия, приносящая положительные результаты,
запускает процесс обучения, который затем продолжает развиваться самостоятельно Он
возникает в отношениях между пациентом и терапевтом - краеугольном камне всей
динамической психотерапии - как на внешних уровнях поддержки и консультирования, так и на
глубинных уровнях исследования и анализа.
На какие результаты может надеяться любой пациент по окончании курса
психотерапии?
Мы начали с примера миссис А., женщины, которой помогло первичное обращение к
психотерапевту. На что же можно надеяться человеку, прошедшему более интенсивный курс
психотерапии? Фрейд определял умственное здоровье как способность находить
удовлетворение в труде и любви. Возможно, мы добавили бы сюда способность играть, другими
словами, определили бы здоровье как способность находить удовлетворение в трудовых,
игровых и любовных отношениях. Может быть, это звучит слишком идеально, но во всяком
случае менее идеально, чем определение, принятое Хартией Всемирной организации
здравоохранения: "Здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального
благополучия". Такого магического решения всех проблем психотерапия обеспечить не может,
но она изо всех сил стремится помочь людям обрести большую свободу и рост личности. Мы
предоставим право произнести заключительные слова другому пациенту.
Мисс Z. обратилась к своему семейному врачу за психотерапевтической помощью,
находясь в состоянии депрессивного кризиса, возникшего после второго аборта. В прошлом у
пациентки один за другим происходили кризисы во взаимоотношениях. Какая-то часть ее
личности склонялась к тому, чтобы, наконец, взять себя в руки, как ей удавалось это в прошлом,
и забыть о своих трудностях до возникновения следующего кризиса. Всю жизнь она старалась
быть "приятной людям", отвечать их ожиданиям. Другая часть ее существа осознала, что на этот