можно попытаться понять, как пациент превратился в человека, у которого возникли в данное
время данные реакции. Для этого более всего подходит психотерапия. Эти два подхода не
являются полностью взаимоисключающими: сначала бывает полезно достичь
симптоматического облегчения с помощью лекарств, а затем целесообразно пройти курс
исследующей психотерапии. Когда людям предоставляют выбирать самостоятельно, они часто
делают правильный выбор. Как писали Балинты (Balint and Balint, 1961):
"Одной из основных целей диагностического собеседования является ... предоставление
пациенту возможности самому решать, какой шаг ему теперь сделать, что, как правило, он не
мог решить до собеседования". Люди отличаются друг от друга по возрасту, образованию и
воспитанию. Один скажет: "Доктор, дайте мне пилюли, и говорить не о чем". А другой, более
склонный к реф-лексированию, решит, что незачем подавлять проявления болезни, если сама
болезнь при этом остается. Он захочет докопаться до сути происходящего с ним. Психотерапия
ближе к процессу обучения, требующему от пациента активного участия, чем к традиционному
процессу лечения, где пациенту в основном отводится пассивная роль.
С другой стороны, следует еще сделать дополнительный выбор между двумя типами
психотерапии: поведенческой и динамической. Пусть, например, проблема состоит в том, что
мужчина, который был счастлив в браке, внезапно осознал свою гомосексуальную ориентацию.
Существуют разные подходы. Можно рассматривать ориентацию пациента как дурную
привычку, от которой тот хочет избавиться. Тогда подойдет бихевиористская терапия. Но можно
и начать выяснять, почему это произошло именно в данный момент: была ли тому причиной
ревность, возникшая, например, в связи с тем, что жена как бы отвела ему роль на втором плане
после рождения ребенка? В этом случае подойдет динамическая терапия. Некий пациент, у
которого возникла такая проблема, был священником, внезапно обнаружившим, что его влечет к
мальчикам из церковного хора. Когда ему предложили описанный выше набор вариантов, он
сказал: "Безусловно, я не хочу ничего знать об этом, это ставит под угрозу всю мою жизнь. Мне
нужно только избавиться от этого". В этом случае была успешно применена бихевиористская
терапия.
Когда речь идет о затруднениях в супружеской жизни, одна пара может бороться с
сексуальными проблемами (импотенцией или фригидностью), применяя методы сексуального
тренинга, разработанные Мастерсом и Джонсон (Masters and Johnson, 1970), а другая пара
увидит больше смысла в том, чтобы разобраться, не являются ли эти проблемы отражением
того, что их отношения утратили нечто важное, в этом случае нужна динамическая терапия.
Поведенческая и динамическая терапия дополняют друг друга в процессе лечения
некоторых пациентов. Например, динамическая терапия, проведенная после бихевиористской,
позволила пациентке, боявшейся грома (пример, приведенный в начале книги), разобраться в
своих внутренних конфликтах, изменить отношение к себе и своей семье, в результате все стали
счастливее. Но динамическую терапию нельзя было проводить прежде по,-веденческой.
На более глубоких уровнях исследующей психотерапии происходит рассмотрение
лежащих в основе конфликтов и проблем, их происхождения и развития. Это наглядно показано
на примере трех фаз развития, о чем шла речь в первой части книги. 1) В фазе полной
зависимости от матери (0-1 год) коренятся причины многих психотических и пограничных
состояний, связанных с личностными расстройствами. У таких пациентов слабо развито
представление о границах собственной личности, они очень ранимы, их переполняют эмоции и
фантазии. 2) Фаза растущего отделения и индивидуации (1-3 года) хранит истоки многих
проблем, касающихся привязанности и замкнутости, проблем соответствия и готовности. Сюда
относятся тревоги, связанные с расставанием, депрессии, проблемы защиты и обладания. 3) В
фазе растущей дифференциации и соперничества внутри семьи (3-5 лет), в так называемой
Эдиповой фазе, коренятся многие невротические и сексуальные проблемы, запреты и фобии. К
концу этой фазы ребенок усваивает семейные и социальные нормы, является уже
сформировавшейся личностью, в которой отчетливо видны "Я", "Оно" и "Сверх-Я".
Краткосрочная аналитическая индивидуальная и групповая терапия больше подходит
зрелым личностям, тем, чьи внутренние конфликты возникли на более поздних стадиях
развития. Проблемы, коренящиеся в начальных фазах, как правило, требуют более длительного
курса лечения. Например, пациенты, травмированные в самом раннем детстве отсутствием
должного материнского ухода, если и могут получить помощь от психотерапевтического
лечения, то лишь в том случае, когда оно будет весьма длительным, чтобы пациент воспринял
врача как мать, а его слова - как пищу и чтобы этот опыт вытеснил негативный, заложенный в
раннем детстве. Для таких пациентов предпочтительно проведение индивидуальной терапии, но
иногда неплохие результаты дает сочетание индивидуальной и групповой терапии (Jackson and
Gro-tjahn, 1958).
К групповой психотерапии часто стремятся пациенты, имеющие проблемы в общении.
Даже те участники группы, которые менее склонны говорить о себе, многое получают от
наблюдения чужого опыта. За несколько месяцев люди, страдающие чрезмерной замкнутостью
и обладающие шизоидными наклонностями, заново обретают утерянные было чувства. У людей
с личностными проблемами, выражающимися в ограничении общения, в процессе групповой
терапии может впервые возникнуть сомнение в адекватности принятых ими решений, иногда с
помощью группы удается отыскать и новые решения. Но слишком требовательным пациентам,
пациентам с паранойяльными наклонностями или тяжелой формой депрессии трудно
переносить занятия в группе, да и группа старается избавиться от подобных участников. В
конечном счете возможность их включения в группу определяется ее составом, атмосферой и
уровнем развития.
При определении более подходящей формы терапии (индивидуальной, групповой или
семейной) Скиннер (Skynner, 1976) ввел понятие минимальной достаточной сети - например,
для определения того, кто еще должен быть вовлечен в процесс терапии при лечении одного из
членов семьи. Скиннер использовал представление о том, что нормально функционирующая
личность, включает в себя "Я", "Сверх-Я" и "Оно", гармонично взаимодействующие между
собой. Все три аспекта различаются в индивидуальной психотерапии. Работая с семьями,
Скиннер обнаружил, что очень часто бывает необходимо гармонизировать эти функции,
которые как бы персонифицированы в разных членах семьи и потому искажены в каждом
отдельном ее члене. Иногда такое искажение происходит не внутри семьи, а на уровне
отношений с обществом (полиция, школа и т.п. как давящее начало заставляют пациента
испытывать детскую беспомощность и беззащитность). Собирая для лечения всю семью,
нередко удается мобилизовать ее на понимание и конструктивное изменение всей системы
отношений, что позволяет достичь желаемого результата. При этом можно обойтись и без
глубокого исследующего анализа проблем отдельных членов семьи.
Скиннер и Браун (Skynner and Brown, 1981) указывали, что, хотя за помощью
обращаются чаще всего отдельные лица и первым делом в голову приходит мысль о
пригодности индивидуальной терапии, семейный подход (если не для лечения, то, по крайней
мере, для диагностики) имеет широчайшее поле применения и чрезвычайно полезен. Если есть
возможность организовать семейное консультирование, то можно получить ценнейшую
информацию о взаимодействии самых важных фигур и правильно определить формы и
направления лечения. Даже если у членов семьи отсутствует желание глубоко проникать в суть
возникающих проблем, несколько сеансов терапии могут принести огромный положительный
эффект, повлияв на изменение взаимоотношений (Howells and Brown, 1986).
Широко применимы и разнообразные формы групповой терапии. Аналитическая
групповая терапия может оказаться полезной для пациентов, обладающих достаточно низкой
мотивацией проникновения в глубь собственной персоны, чья способность к выражению эмоций
невелика. Они могут учиться на чужом примере и постепенно изменяться сами. Индивидуальная
терапия отличается гибкостью, позволяющей максимально адаптировать лечение к
потребностям данного пациента, особенно если учесть, что в этом случае сеансы проводятся
очень часто.
В 1979-1982 годах Кларкин и Фрэнсис создали обзор критериев отбора для семейной,
групповой и краткосрочной терапии. На основе анализа обширной литературы и клинической
практики ими создано ценное руководство, краткие результаты которого приведены нами в
Приложении 2.
Почему помощь понадобилась именно теперь?
Этот вопрос часто задают, когда пациент обращается за помощью к своему семейному
врачу или психиатру. Ответ может пролить свет на факторы, мешающие человеку
приспособиться к ситуации, и показать силу его "Я" и способность к преодолению трудностей.
Обращение может быть результатом взаимоналожения хронических и острых стрессов,
например, длительного периода нереализованных потребностей и желаний или же следствием
последнего удара, вызванного разочарованием или утратой. Обращение нередко
свидетельствует о том, что пациент раньше много раз успешно справлялся со своими
проблемами самостоятельно и лишь впервые столкнулся с кризисом такой силы, который
заставил его обратиться за помощью.
Определив ответ на этот вопрос, для чего врачу иногда требуется провести несколько
бесед с пациентом, можно точнее решить, нужна ли пациенту психотерапия, а если нужна, то