Schwartz, 1954). Однако совершенно недопустимо, чтобы социальные и институциональные
защиты, как бы они ни были оправданны и естественны, наносили ущерб терапевтическим
задачам лечебного учреждения. Нахождение правильного баланса может оказаться непростой
задачей (Hinshelwood, 1987).
_Термины используются в специфическом (психоаналитическом), а не
общепсихиатрическом смысле. - Прим. научного редактора.
Идеи социальной терапии применяются в разных ситуациях: в психиатрических
лечебницах, центрах реабилитации бывших наркоманов, школах для детей с отклонениями в
поведении и трудностями в учебе, иногда даже в тюрьмах. Разнообразие сфер применения
обусловливает многообразие используемых методов. Мы ограничим их описание лишь
несколькими общими принципами.
Чаще всего обучение методам социальной терапии происходит прямо на рабочем месте,
там, где эти методы применяются. Ассоциация терапевтических сообществ организует
многочисленные курсы, в том числе и девятимесячную программу по уходу за больными,
разработанную совместно с Королевским колледжем. Организационная динамика преподается
на групповых динамических семинарах, таких как Лейсестерские конференции, проводимые
Тэвистокским институтом человеческих взаимоотношений, а знакомство с работой в больших
группах, подобных общим собраниям в терапевтических сообществах, можно получить на
курсах, организуемых Обществом групповой терапии совместно с Институтом групп-анализа в
Лондоне.
Обстановка (сеттинг)
Прежде всего должны быть четко определены границы социальной системы, где
используется социальная терапия. После этого появляется возможность развить ее собственную
ясную и понятную структуру и четкие правила применения. Четкость границ системы позволяет
изучать и понимать события, происходящие в системе, отличая их от привнесенных извне.
То, насколько удается соблюдать установленные границы, определяет происходящее
внутри системы. Терапевтическое сообщество может само определять, кого принимать в свои
ряды. Оно отбирает пациентов, готовых к активной роли и к принятию ответственности в
процессе собственного исцеления, которые вписываются в систему ценностей данного
сообщества и которьш эта система наиболее подходит. Разумеется, не везде существует такая
возможность отбора. Это не означает, что социальная терапия невозможна в условиях, более
далеких от идеала. В каждой психиатрической лечебнице необходимо использовать общение и
совместную деятельность в той мере, в какой это возможно. Собрания, проводимые
еженедельно, а в некоторых местах даже ежедневно, являются важным фактором включения
пациентов в социальную жизнь сообщества. Желательно, чтобы такие собрания проводились в
достаточно просторных помещениях, где можно удобно расположиться, лучше всего расставить
кресла концентрическими кругами, чтобы лучше видеть друг друга в процессе общения.
Кроме того, могут существовать малые группы, которые обсуждают повседневные
проблемы жизни своего подразделения (например, палаты). Групповую психотерапию в
психиатрии лучше всего проводить в малых группах. Так, например, уже выписавшиеся из
стационара пациенты продолжают участвовать в таких сеансах. Для пациентов, находящихся в
стационаре, подходящей формой терапии, кроме участия в дискуссионных группах, являются
профессиональная терапия, терапия, осуществляемая с помощью изобразительного искусства и
музыкальная терапия. Эти формы особенно полезны в работе с замкнутыми пациентами, а также
с теми, кто не умеет или не желает говорить о себе и своих проблемах. Благодаря
использованию этих методов некоторым больным удается войти в соприкосновение с
неведомыми им самим частями своей личности. Мы уже цитировали мысль Винникотта о том,
что "психотерапия должна иметь дело с двумя играющими вместе людьми". Он продолжил ее
следующим образом: "Главное: если играть не удается, задача терапевта состоит в том, чтобы
перевести пациента из состояния неспособности играть в состояние способности играть".
Терапия, проводимая с помощью изобразительного искусства, и музыкальная терапия могут
помочь людям осознать собственную "способность играть".
В идеале персонал должен встречаться после (а иногда и до) каждого общего собрания,
чтобы обсудить и проанализировать его результаты. Это дает более ясное понимание
происходящего и помогает намечать новые цели и задачи. Кроме того, персонал должен
проводить оперативные собрания для решения практических вопросов и выработки направления
работы на перспективу. Чем более открытым является данное терапевтическое сообщество, тем
легче на таких собраниях выясняются все проблемы и разрешаются конфликты. Если персонал в
своей среде не способен разрешить конфликты, то требовать этого от пациентов - чистейшее
лицемерие, не говоря уже об очевидном пагубном воздействии на больных раздоров среди
медицинского персонала (Stanton and Schwartz, 1954).
Типичной чертой терапевтического сообщества являются собрания, проводимые в
чрезвычайных ситуациях для решения проблемы, ведущей к кризису. Подобные собрания могут
быть общими или же проводиться лишь в том подразделении, где возникла кризисная ситуация.
Целью таких собраний является чзстное и доброжелательное обсуждение возникшего кризиса,
например, из ряда вон выходящего поведения. Возможность проведение подобных собраний в
данном учреждении является мерилом того, насколько оно близко к терапевтическому
сообществу, по сути своей предполагающему разделение ответственности за лечение между
всеми без традиционного распределения на роли беспомощных больных пациентов и
единственно компетентных представителей персонала.
Роль пациентов
Пациенты понимают, что должны принимать активное участие в том, чтобы помочь себе
самим и друг другу благодаря участию в общественной жизни, как только они становятся к
этому участию способны. Им предоставляется возможность открыть для себя личные и
межличностные причины проблем и конфликтов, лежащих в основе проявлений их
болезненного состояния. Сталкиваясь с ситуацией, когда их вовлекают в решение проблем
совместного проживания, пациенты перестают ощущать свою изолированность и
ненормальность. У них появляется много шансов выразить свои чувства и честно поговорить о
себе и других, узнать новые пути и подходы к решению проблем. Играя активную роль, они
получают возможность заново или впервые открыть для себя силы и навыки, чтобы справляться
с возникающими проблемами. Быть избранным председательствующим на общем собрании и
успешно сыграть эту роль часто означает достижение высшей ступени. Особенно это важно для
пациентов, страдающих неуверенностью и низкой самооценкой. Успех может окрылить их.
Роль персонала
В соответствии с требованиями социальной терапии персонал берет на себя
специфическую роль, основные черты которой определяются кругом профессиональных
обязанностей. Но каждый специалист обязательно должен ощущать себя членом команды.
Выполняя свои профессиональные обязанности, им необходимо исходить из общего
социотерапевтического подхода. В частности, они должны стремиться избегать типичного
соперничества между представителями разных дисциплин. То же самое относится и к
отношениям внутри иерархической структуры. Все проблемы должны разрешаться открыто,
честно обсуждаться всеми. Это называют "выравниванием по плоскости пирамиды власти"
(Clark, 1964), что, однако, не означает отсутствия власти и ответственности. Один из парадоксов
терапевтического сообщества состоит в том, что цели демократизации и разделения
ответственности лучше всего достигаются при "диктатуре доброй воли", осуществляемой
харизматическим лидером. Терапевтическое сообщество способствует разделению власти и
ответственности за принятие решений между разными подразделениями и службами, что
помогает сократить "социальную дистанцию" между персоналом. Идеалом, к которому
стремится всякая организация, является открытость и четкость власти и ответственности. Их
распределение способствует автономии и росту членов организации (в нашем случае - в
интересах пациентов и персонала) без потери направления и выпускания из виду общих
функций организации.
Работа в терапевтическом сообществе требует честности и открытости. Нужно обладать
смелостью сказать коллеге или пациенту то, что не так-то просто говорить и принимать,
например. "Мне не нравится, как вы это делаете...", "Зачем вы это сказали?...", "Я чувствую, что
это ваша собственная проблема, а не проблема пациента". Атмосфера и культура, в которой это
может быть сказано и встречено без обид и страданий, является важнейшей компонентой
системы, которую необходимо создать и поддерживать. Без этого возобладают деструктивные
силы, что приведет к расщеплению и проекциям, появятся противоборствующие группировки
как среди персонала, так и среди больных (Main, 1957).
Терапевтический процесс
Социальная терапия включает в себя открытое общение и разрешение проблем по мере
их возникновения. Вместо использования ролевых функций и создания иерархии для ненужных
защит и вторжений требуется самопознание и изменение. Благодаря этому создается живая и
творческая атмосфера, хотя и чреватая стрессами.
Не всем (это относится и к пациентам, и к персоналу) уютно в такой атмосфере, хотя
большинство приспосабливается и постепенно учится ценить ее. ОткрытьT остается вопрос,
могут ли некоторые люди ощущать эту обстановку как антитерапевтическую. Одним из