роль сходна с ролью, которую играет аналитик в процессе психотерапии. Винникотт признавал,
что на развитие влиянют и фантазии, и реальная жизнь. Именно взаимодействие внутренней и
внешней реальности исследует психоанализ и порожденные им направления.
Винникотт специально изучал взаимодействие "мать-дитя" в первые годы жизни
ребенка. Для описания промежуточной области опыта между пальцем ноги и плюшевым
медвежонком, между оральным эротизмом и действительным объектным отношением он ввел
понятия "переходных объектов" и "переходных явлений" (Winnicott, 1971). Не следует
спрашивать: "Ты сам до этого додумался или тебе это навязано извне?" Переходный объект
совместно создается матерью и младенцем; успешная терапия - результат совместных усилий
врача и пациента. "Психотерапия происходит на пересечении двух областей действия, одна из
которых принадлежит пациенту, а другая - терапевту" (там же). Вместе они создают
пространство и общий язык, благодаря чему пациент заново осознает себя - подобно тому, как
ребенок впервые познает мир и учится говорить с материнской помощью. "Мы ощущаем жизнь
в области переходных явлений, в восхитительном переплетении субъективных и объективных
наблюдений, в промежуточной области между внутренней и внешней реальностью" (там же).
Одним из результатов этого направления психоанализа было придание большей ценности
уникальным отношениям "пациент-терапевт" в процессе анализа, а также "биперсонального
поля", которое создается ими обоими (Little, 1951; Langs, 1979b; Klauber, 1981). Терапевты не
являются болванками, на которые пациенты переносят свои реакции. Их эмоциональная и
интеллектуальная отзывчивость должна подстраиваться под нужды пациента, при этом
неизбежно проявляются черты собственной личности терапевта. Частью данного направления
является возрастающее признание важного значения контрпереноса как терапевтического
инструмента. Углубленная оценка всего, что должен обеспечить психотерапевт, происходит
параллельно осознанию влияния матери на самых ранних довербальных стадиях развития
младенца. Многие люди с пограничными состояниями, легко переходящими в неврозы и
психозы, страдают от проблем, пережитых на самых ранних стадиях отношений с родителями.
Балинт при описании этой проблемы назвал ее следствием "значительного разрыва на ранней
стадии формирования индивидуума между его биопсихологическими потребностями и
материальным и психологическим уходом, вниманием и привязанностью, оказанными ему в
данный период" (Balint, 1968). В результате этого курс психоанализа продолжается значительно
дольше, чем во времена Фрейда, когда курс обычно завершался в течение года.
В противовес данной тенденции временного увеличения и углубления курса
психоанализа еще со времен ученика Фрейда Фе-ренци (1926) делались попытки ускорить
процесс анализа и сделать его более доступным. Эксперименты Ференци с активными методами
и релаксацией, попытки менять роль и отношение терапевта не были признаны частью
психоанализа, поскольку противоречили психоаналитическим ценностям ответственности перед
самим собой и аутентичности. Но эти попытки были возобновлены в некоторых новых, менее
аналитических методах: бихевиористской (поведенческой) терапии и в направлении,
развивающемся под влиянием идей теории коммуникации (Haley, 1968).
Фрейд предчувствовал, что "широкое поле применения терапии вынудит сплавлять
воедино чистое золото анализа с медью прямых предположений". Далее он заключал, что "какие
бы формы ни принимала психотерапия, из каких бы элементов она ни состояла, самыми
эффективными и важными составньши частями несомненно останутся те, которые заимствованы
из нетенденциозного и понимаемого в точном смысле психоанализа" (Freud, 1919). Все это
относится и к аналитической психотерапии, у которой, как было подчеркнуто, общие основы с
психоанализом. Психоаналитические понятия и методы могут применяться в психотерапии,
проводимой и неклассическим психоаналитическим способом. Например, можно использовать
знание бессознательных мотивов и переноса, не вдаваясь в подробное перетряхивание всего
прошлого пациента и при этом использовать психодинамическое понимание, чтобы справиться с
теми случаями, когда психотерапия не является подходящим решением. Разработаны методы
(Malan, 1963, 1979) ограничения масштабов исследования фокусировкой на ключевых
проблемах и конфликтах, о чем более подробно будет рассказано далее.
В настоящее время конференция психотерапевтов Великобритании пытается ввести
классификацию психотерапевтов в целях упорядочения этой сильно фрагментированной
области. Секция психоанализа и аналитической психологии включает в себя Британское
психоаналитическое общество и три более мелкие юнги-анские учебные организации; все они
находятся в Лондоне. Секция аналитической психотерапии объединяет более двадцати
организаций, разбросанных по всей Великобритании. Обе секции требуют от участников
длительного личного опыта интенсивной терапии.
Обстановка
Говорят, что обстановкой (сеттингом) динамической психотерапии являются отношения
с терапевтом, это особенно верно для психоанализа и аналитической психотерапии.
Определенные условия должны быть созданы для углубления концентрации обеих сторон
(пациента и терапевта) на развитии отношений.
Терапевту необходимо обратить пристальное внимание на надежность обеспечиваемых
условий, чтобы пациент мог безболезненно продвигаться к более глубоким уровням терапии.
Выполнение этого условия требуется на всех уровнях психотерапии, но в данном случае оно
особенно важно. Следует предпринять все усилия для того, чтобы помещение, в котором
проводится терапия, было защищено от постороннего шума и возможности внезапных
вторжений. Предпочтительно использовать мягкую мебель - кушетку, уютные кресла,
обеспечивающие ощущение равенства во время беседы, которая должна вестись с обоюдной
искренностью чувств. Все сеансы должны проводиться в одном и том же помещении с четким
соблюдением назначенного времени, продолжительности сеансов и их частоты. Время и место
являются составными частями той обстановки доверия, которую должен создать терапевт, чтобы
пациент чувствовал себя как дома.
Следует помнить, что открытия Фрейда в области психологии были сделаны им на
основе практики невропатолога. Сначала он использовал гипноз для снятия невротических
симптомов, затем для того, чтобы разобраться в их значении и происхождении и чтобы
облегчить процесс катарсиса, относящийся к связанным с этими симптомами эмоциональным
расстройствам. Позднее Фрейд оставил этот путь, перейдя к иной форме, он предлагал
пациентам вспоминать все, что явилось причиной их беспокойства. Часто при этом он клал свою
ладонь на лоб больного. Но использование и этой формы продержалось лишь до той поры, пока
Фрейдом не был открыт метод свободных ассоциаций (Jones, 1953). Пациентам предлагалось
рассказывать обо всем, что приходит в голову, что бы это ни было. Именно появление данного
метода ознаменовало начало психоаналитического подхода. Кушетка, которую Фрейд как
невропатолог использовал для осмотра больных, а потом на сеансах гипноза, сохранялась и при
использовании метода свободных ассоциаций. Многие психоаналитики предлагают пациенту
самому решить, хочет ли он лечь на кушетку. Удобно располагаясь на ней, будучи
изолированным от любых внешних помех, пациент погружается в свой внутренний мир и
свободно и непринужденно высказывает текущие мысли сидящему рядом терапевту. Иногда,
особенно на первых сеансах, пациент может отказаться лечь на кушетку. Тогда пациент и
терапевт могут расположиться рядом в креслах, желательно под таким углом, чтобы можно
было и смотреть, и не смотреть друг на друга. В случаях применения менее интенсивной
терапии или при проведении сокращенного курса кресла часто используются на протяжении
всего курса.
Классической формой психоанализа является проведение четырех-пяти
пятидесятиминутных сеансов в неделю иногда в течение нескольких лет. Частота и регулярность
занятий способствуют интенсивности терапии. Такой режим обеспечивает возможность
разобраться подробно в личности пациента и выявить психопатологию. Неспешное
продвижение психоаналитика подстегивает регрессию, перенос прежних чувств на
психоаналитика и восстановление забытых воспоминаний. Все это проявляется в отношениях
"пациент-аналитик" и попадает в область совместного исследования. Частота сеансов,
прерываемых выходными днями и праздниками, позволяет испытывать привязанность, что в
свою очередь способствует решению проблем пациента (Bowlby, 1977).
Модификация классической формы подстегивалась необходимостью оказания помощи
большому числу больных, в особенности после первой мировой войны. Аналитическая
психотерапия - термин, используемый для описания наиболее распространенной модификации
психоанализа, при которой частота сеансов сокращается до трех, двух и даже одного раза в
неделю. Краткая или фокусная психотерапия является дальнейшим развитием, когда
сокращается продолжительность и частота сеансов, но их интенсивность уменьшается не всегда.
Роль пациента
Для того чтобы пройти курс психоанализа или аналитической психотерапии, пациент
должен признавать, что 1) источник его проблем, по крайней мере отчасти, находится в нем
самом; 2) решить проблемы будет легче, если полнее понять самого себя и свои отношения, для