родители - тоже люди, а потому хотя бы отчасти заслуживают прощения, равно как и мы сами.
Какими бы скромными ни были эти изменения сознания, они вносят свой вклад в
реорганизацию личности.
Некая замужняя женщина в течение десяти лет мучилась приступами панического ужаса
перед грозой. Ей казалось, что каждый прогноз погоды и каждый погромыхивающий при
приближении грузовик предвещает грозу. На первом сеансе терапии она рассказала, что была
старшей дочерью в многодетной семье и поторопилась выскочить замуж, чтобы избавиться от
гнета властной матери. В детстве женщина не умела постоять за себя. Фобия (страх грозы)
появилась вскоре после замужества, когда нежеланная беременность положила конец ее столь
краткой свободе. Она не отрицала, что беременность огорчила ее и вызвала внутренний протест,
но мысли об уничтожении плода не допускала.
Можно утверждать, что появление этого ребенка, а потом и следующих детей вызвало у
пациентки возникновение резко негативного чувства, ощущение того, что ее свободу
ограничили, обманули, как когда-то при появлении новых братьев и сестер. Поскольку в детстве
женщина не смела проявлять своих отрицательных эмоций при появлении в семье новых детей
из страха перед матерью, то и потом эти чувства подавлялись сознанием и оформились в фобию.
Сила тревожности пациентки и ее внутреннее сопротивление инсайту были явными
противопоказаниями проведению динамической психотерапии. Поэтому психотерапевт в
течение 35 сеансов проводила поведенческую терапию. Пациентка представляла себе грозу,
сохраняя при этом расслабленное состояние, что помогло ей избавиться от фобии. Она стала
полностью доверять своему психотерапевту и испытывать к нему теплую привязанность. Через
несколько месяцев при подготовке детского праздника по случаю дня рождения кого-то из детей
у нее вновь случился приступ ужаса, причем не связанный ни с какими внешними
обстоятельствами. Пребывая в состоянии сильного огорчения, пациентка вновь обратилась к
своему психотерапевту. На этот раз отношения между ними уже созрели для того, чтобы можно
было рискнуть испытать психодинамический метод. Женщине удалось понять и себя, и мотивы
своего страха, удалось лучше разобраться в отношениях с близкими. Особенно важным
оказалось то, что она уже была способна многое пересмотреть и внести соответствующие
коррективы. Пациентка сумела изменить свою роль сопротивляющейся жертвы, стать более
свободной, уделяя при этом больше времени себе и своим интересам, более справедливо
распределив обязанности в семье. Последующие пятнадцать лет показали, что ее действия
оказались решением проблемы и пошли всем на благо.
Этот пример демонстрирует три явления. Во-первых, прежде чем пациентке удалось
изменить себя и перестроиться настолько, чтобы избавиться от симптомов болезни, ей пришлось
осознать свои ощущения, которые раньше вытеснялись невротическим конфликтом,
коренившимся в ее ранних детских впечатлениях.
Во-вторых, этот пример демонстрирует, что психотерапия, как и многие другие виды
обучения, требует оптимального соотношения взволнованности и напряженности. Это
напоминает закон Йеркса-Д одеона из области экспериментальной психологии, первоначально
выведенный из наблюдения результатов воздействия электрошока в процессе обучения мышей
(Yerkes and Dodson, 1908). Умеренный уровень волнения способствует обучению, что известно
каждому, кто готовился к сдаче экзамена. Перебор - и результат сильно ухудшается, недобор
- и никак не удается собраться. То же самое и в психотерапии. Недостаток волнения снижает
мотивацию к серьезной работе, но и избыток мешает ей, что наблюдалось на начальной стадии
терапии данной пациентки.
Наконец, этот пример показывает зависимость уровня психотерапии от глубины и
широты самопознания, к которому стремится пациент и которому способствует терапевт, а
также от одновременно происходящих внутренних и внешних изменений, необходимых для
того, чтобы приспособиться к новому состоянию. Проблема выбора уровня психотерапии и
будет рассмотрена в следующем разделе.
Уровни психотерапии
В широком смысле психотерапия представляет собой использование личных отношений
между людьми для помощи попавшим в беду. Это может проявляться на многих уровнях:
намеренное формальное использование отношений происходит внутри более широкой
неформальной психотерапии, осуществляемой в процессе общения с друзьями и поверенными
ваших тайн. Эти отношения лишены и преимуществ, и недостатков формальности, они
сравнительно далеки от профессиональных отношений.
Ценность "вентилирования" проблем, выражения чувств и обретения сочувствия,
поддержки и совета общеизвестна, о чем свидетельствуют выражения типа "все ж легче перед
кем-нибудь словами облегчить мне грудь". Друзья, у которых ищет помощи попавший в
стрессовую ситуацию, интуитивно ощущают, насколько полезны принципы, речь о которых шла
в предыдущей главе: . они пользуются доверием, готовы выслушать и пытаются понять.
Неформальные объединения также общепризнанны в качестве профилактического и
терапевтического воздействия, основанного на взаимной поддержке и ощущении единства.
Общность интересов объединяет людей, например, в труде и спорте, религии и политике, в
группах самопомощи (например, группах анонимных алкоголиков, одиноких родителей, вдов и
вдовцов).
Облегчение и поддержка, черпаемые из этих неформальных отношений, представляют
собой большую ценность сами по себе и приемлемы зачастую для тех, кто и мысли не допустил
бы о поисках профессиональной помощи. Хотя сочувственная поддержка очень полезна сама по
себе, но еще сильнее может помочь разговор начистоту. Такой разговор показывает человеку его
собственный вклад в создание и сохранение возникших у него трудностей и вдохновляет на
решение существующих проблем. Известно, что люди бывают склонны доверить всю историю
своей жизни, все свои проблемы случайному попутчику, именно потому, что дистанция между
ними достаточно велика, а анонимность гарантирует отсутствие вероятных личных контактов в
будущем.
Что касается профессиональной помощи, то Каули (Cawley, 1977) предложил полезную
классификацию типов психотерапии:
Психотерапия первого типа включает в себя все, что использует в своей деятельности
каждый хороший врач и любой другой профессионал и синонимом чего служит искусство
врачевания - хорошее знание больного и его проблем, умение общаться с людьми и
сопереживать. Врач, который считает нужным направить своего пациента к психиатру или
психотерапевту, понимает, какого рода беспокойство может вызвать подобный шаг, и помогает
развеять часто бытующие предубеждения и предрассудки по этому поводу.
Психотерапия второго типа использует методы и приемы, которые применяет хороший
психиатр, социальный работник, психолог. Сюда входит и психотерапия первого типа, и
особенности понимания и общения в тех случаях, когда у пациента наблюдаются психические
расстройства той или иной формы и степени тяжести. Этот тип психотерапии часто включает
элементы следующего, третьего. Такая терапия придает значение раннему опыту, признает
явления переноса, но напрямую с ними не работает.
Психотерапия третьего типа - это как раз то, что большинство людей и понимает под
психотерапией, особенно в формальном и узком смысле, который мы в нашей книге обозначаем
термином динамическая психотерапия. Этот тип включает особенности двух предыдущих в
плане складывающихся отношений с пациентом - уважение, понимание, приятие. Но главное
состоит в том, чтобы помочь пациенту увидеть истинное положение дел и принять на себя
ответственность за самих себя и за свои отношения с окружающими. Именно этот тип был и
будет основным предметом данной книги.
Психотерапия четвертого типа - бихевиористская (поведенческая) психотерапия. Этот
тип использует методы изменения поведения, основывающиеся на теории обучения,
разработанные в основном психологами-клиницистами. Но их применение включено и в курс
обучения психиатров и персонала психиатрических лечебниц, поскольку от них требуется
знание теории, позволяющее оценить меру и надежность. Однако данный тип психотерапии в
силу указанных особенностей больше сосредоточен на внешней стороне поведения, чем на
внутреннем опыте. Он не учитывает мотивацию на менее осознаваемых уровнях.
Бихевиористская терапия направлена на коррекцию открытых форм отклонений в поведении,
считая их дурными привычками, подлежащими искоренению. Она особенно эффективна при
лечении монофобий (боязнь пауков, грозы и т.п. до такой степени, которая не поддается
рациональному объяснению). Хотя на примере, уже описанном в нашей книге, видно, что
проблему не всегда можно решить устранением внешних проявлений: фобия (страх перед
громом) была устранена, но пациентке пришлось пройти дополнительное лечение, чтобы
утрясти свои отношения в семье и найти настоящее решение. Многие фобии (например,
агорафобия, страх перед толпой или открытым пространством) труднее поддаются лечению,
когда за ними, как за внешней оболочкой, скрыты более глубокие и обширные расстройства.
В этой книге мы не делаем попыток оценивать сильные и слабые стороны поведенческой
психотерапии, а интересующемуся читателю рекомендуем книги специально по этой теме
(Hersen and Bellack, 1985; Marks, 1981). Терапевты-бихевиористы играют более активную и
направляющую роль, чем представители динамической психотерапии, что привлекает
некоторых пациентов и некоторых врачей. Они стремятся установить дружеские