врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением (стр. 8 из 13)

Для формирования суждений по поводу изменений частоты и тяжести дневных и ночных симптомов БА у каждого из пациентов на исследуемом промежутке времени, вместо общепринятой параметрической статистики в данной работе использован прием распределения цветовых полей с последующей оценкой полученных результатов по непараметрическим критериям. Дело в том, что за счет процедуры приведения ежедневных результатов самонаблюдения к одному числу на любом произвольном интервале времени (например, за один месяц), теряется много информации о действительном развитии патологического процесса, что весьма критично при попытке получить представление об эффективности лечебных мероприятий. Легко догадаться, что приемом приведения ежедневных наблюдений к единому числу на выбранном интервале времени (в интересах вычисления средней по массиву наблюдений величины на том же интервале времени) в первую очередь сводится к нулю оценка тяжести симптомов, которая исходно закодирована тоже числом соответствующей шкалы (табл.1).

Таблица 1

Шкала дневных и ночных симптомов

Шкала дневных симптомов: Шкала ночных симптомов:

0	отсутствие симптомов в течение дня	0	симптомов нет в течение ночи и (или) при утреннем пробуждении
1	единичный кратковременный эпизод в течение дня	1	симптомов нет в течение ночи, но появляются утром при пробуждении в обычное время
2	два и более кратковременных эпизодов в течение дня	2	ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время)
3	симптомы есть большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность	3	есть ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание)
4	симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность	4	есть ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи
5	симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью	5	симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще

Понятно, что цифра 5, например, характеризующая крайне тяжелые проявления болезни в течение конкретного дня или ночи (см. табл. 1), в составе обобщенного числа становится эквивалентной любой комбинации чисел, дающих тождественный результат сложения, но характеризующих более легкую симптоматику. Если же каждой цифре поставить в соответствие определенный цвет, как это показано, например, в столбце, оформляющем табл.1 слева, тогда весь период наблюдения можно представить (см. рис.2) в виде цветной полосы, весьма удобной для визуальной оценки любой устойчивой тенденции преобладания того или иного цвета. Однозначность взаимного соответствия между цветом и тяжестью симптоматики с одной стороны, и частоты проявления симптомов с густотой цветных линий на полосе, характеризующей полностью благополучное существование, легко и безошибочно соотносится с интегральной оценкой эффективности лечебных мероприятий.

Преимущества цветового ряда перед приемами параметрического представления результатов неоспоримы при оценке эффективности адекватной терапии на сравнительно небольших и неоднородных по признаку тяжести заболевания выборках. В этом легко убедиться, сопоставив несколько конкретных цветовых и числовых рядов (рис.3), составленных по данным самонаблюдения пациентов, страдающих БА разной степени тяжести (два верхних ряда соответствуют тяжелому персистирующему течению БА; нижний ряд соответствует БА средней степени тяжести). Числа над каждым цветовым рядом соответствуют помесячным суммам цифровых характеристик проявления дневных симптомов болезни, из трех дневников самоконтроля. Нижний ряд цифр – аналогичные данные, усредненные по трем представленным рядам, для месяцев апрель – август, соответственно.

Рис. 2. Примеры цветовых и цифровых рядов, характеризующих проявление симптомов болезни у трех пациентов, страдающих БА разной степени тяжести на протяжении нескольких месяцев наблюдения. Обозначения: «Т» - тяжелое персистирующее течение; «С» - средняя тяжесть заболевания; «февраль – август» названия месяцев соответствующих последовательным временным отрезкам наблюдения.

При рассмотрении рис. 2 нетрудно заметить, что тяжелое персистирующее течение БА характеризуется в обоих представленных случаях практически ежедневной констатацией присутствия симптомов болезни на протяжении всего периода наблюдения. Однако в обоих случаях совершенно очевидна тенденция постепенного преобладания более светлых тонов по мере смещения слева направо вдоль цветового ряда. В соответствии с цветовой кодировкой дневных и ночных симптомов БА (см. табл. 1), это свидетельствует о наличии в обоих случаях устойчивой тенденции постепенного снижения тяжести ежедневно присутствующих симптомов БА, по крайней мере, на отрезке времени с начала апреля по конец августа. В третьем случае, относящемся к более легкому течению БА, цветовая гамма симптомов не меняется на всем периоде наблюдения. Но, совершенно наглядно уменьшается плотность распределения линий, соответствующих отметкам о регистрации симптомов, по мере движения от левого к правому краю цветовой полосы, что также характеризует наличие положительной тенденции в динамике заболевания конкретного пациента, по данным самоконтроля которого построена эта полоса.

Поскольку достоверность каждого из описанных здесь наблюдений легко подтверждается применением непараметрических критериев (например, критерием знаков, характеризующих наличие или отсутствие соответствующего цвета на конкретном пространстве полосы), то существует и основание для того, чтобы констатировать наличие редукции болезненной симптоматики в каждом из трех приведенных выше случаях. Однако если посмотреть на ряд чисел, полученных усреднением помесячных числовых характеристик астматической симптоматики (показаны средние значения и доверительный интервал для Р>0,05), то окажется, что говорить о какой-либо редукции симптомов болезни у тех же пациентов на том же отрезке времени оснований нет, ибо, по статистической оценке, все пять средних величин между собою не различимы. Иначе говоря, используя прием параметрической обработки результатов наблюдения на заведомо неоднородной выборке, мы получаем результат, который очевидно противоречит фактическому положению дел, в силу чего в данном исследовании и было отдано предпочтение приему построения цветовых рядов.

Посредством приема, примененного в отношении дневниковых данных каждого пациента, удалось выяснить, что устойчивая тенденция редукции астматической симптоматики (без разделения на дневные и ночные проявления болезни) имела место у 25 пациентов из 53 человек, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения. Численность общей группы (63 пациента) в этом расчете сокращена за счет 6 пациентов томской группы, которые пользовались аппаратом только 3 месяца, и 4 пациента астраханской группы, которые вынуждены были прервать на полтора - два месяца эксперимент в связи с болезнью: двое имели воспаление легких, и еще двое – детские инфекционные заболевания.

К этой группе из 25 пациентов резонно было присовокупить дополнительно еще 13 человек, для которых построение цветовых рядов с целью выявления у них факта редукции астматической симптоматики не имело смысла, поскольку они отмечали полное отсутствие симптомов, начиная с первых двух – трех недель наблюдения (или применения аппарата «Астер», что равнозначно). Таким образом, в целом свидетельства явного успеха в плане повышения контроля над астмой в форме снижения тяжести и частоты проявления астматической симптоматики отметили в своих дневниках самонаблюдения 38 детей, что составляет 71,7% по отношению к общей численности группы пациентов, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения (53 пациента).

У остальных пациентов, составивших 28,3% общей численности группы, астматическая симптоматика не имела каких-либо устойчивых тенденций изменения во времени, оставаясь в количественном и качественном выражении на том или ином постоянном уровне. Некоторое снижение частоты проявления дневных и ночных симптомов можно было заметить на цветовых полосах в летние месяцы (июнь, июль и начало августа), однако эти эпизоды не меняли сути статистической картины, характеризующей симптоматическое наполнение периода ремиссии в каждом конкретном случае. Уместно, однако, заметить, что эффект стабилизации какого-либо процесса или явления, согласно статистически принципам, следует рассматривать, как положительное дополнение доминирующей тенденции в динамическом процессе, допускающем развитие событий в двух противоположных направлениях [Yx]. Иначе говоря, эффект стабилизации астматической симптоматики не верно было бы противопоставлять, доминирующему на общей выборке, эффекту ее постепенного регресса на отрезке времени наблюдения.

В плане более детального анализа положительной тенденции в изменении частоты и (или) выраженности астматической симптоматики у детей, длительно применявших аппарат «Астер», интересно сопоставить данное событие с исходной тяжестью течения заболевания и строгостью приема препаратов базисной терапии. Для этого заметим, что из общей группы численностью (25, +13 без симптомов) 38 человек, 14 (+ 4 без симптомов) относились к астраханской группе; 5 (+ 4 без симптомов) – к читинской группе; 4 (+ 5 с очень редкими, не чаще 2 раз в месяц, симптомами) – к московской группе и 2 – к томской группе. Относительно томской группы попутно следует уточнить, что именно эти двое из 8 пациентов группы, по собственной инициативе, не вернули аппарат «Астер» по окончании трехмесячного срока от начала исследования, как это предусматривалось договором, а продолжили его эксплуатацию, по согласованию с лечащим врачом, вплоть до окончания срока наблюдения. Таким образом, в относительном выражении, в астраханской группе регресс астматической симптоматики имел место у пациентов, составляющих 62% численности группы; а в читинской и московской группах, соответственно, 90% и 75% численности группы. При этом в астраханской группе среди пациентов, отметивших в своих дневниках самоконтроля снижение астматической симптоматики (18 человек), абсолютно преобладали дети, которые страдали БА средней степени тяжести (таковых оказалось 15 человек). В московской же и в читинской группах пациентов, тот или иной регресс астматической симптоматики практически в равных отношениях (а именно, 5 ÷ 4) распределился между пациентами, имеющими тяжелое персистирующее и среднетяжелое течение БА. В томской группе вариантов распределения по степени тяжести заболевания не было, т.к. вся группа по этому признаку была однородной и состояла из детей, страдающих БА только в среднетяжелой форме.