врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением (стр. 11 из 13)

В-третьих, сопоставление хода математически сглаженной кривой и цветового ряда, отражающего ежедневные проявления астматической симптоматики, дает весьма богатую пищу для размышлений преимущественно методологического характера. Эти размышления одинаково плотно касаются и вопросов организации дальнейших исследований в интересах выяснения важных в практическом отношении аспектов регулярного (на фоне базисной терапии) применения микроволнового воздействия, и вопросов разработки на этой основе нового метода лечения БА у детей на стадии ремиссии заболевания.

Наиболее пристального внимания при этом заслуживает то обстоятельство, что устойчивая тенденция роста ПСВ, как событие, отражающее переход системы дыхания в некое новое состояние, проявляется не синхронно с редукцией астматической симптоматики, а как бы в форме очередного этапа в некоторой последовательной цепи событий. Мало того, оформление этого нового этапа в деталях, как и его появление, также перекликается с особенностями проявления астматической симптоматики. Одна из таких особенностей, в частности, хорошо различима даже при визуальном анализе кривых представленных на рис. 3 и рис.4. Состоит она в том, что на рис. 3 («К-т») текущие значения ПСВ, по мере движения слева направо, постепенно приближаются к сглаженной кривой, что характеризует тенденцию их стабилизации и, тем самым, качественно более выгодное, по показателю устойчивости, дыхательной системы в целом. Достоверность присутствия этой тенденции подтверждается и убыванием в ряду абсолютных значений дисперсии средних (за каждый месяц) значений ПСВ (ряд «дисп.»), и переходом через ноль в ряду «di - <d>». На рис. 3 («Ф-п») и рис.4 этого не происходит, то есть, тенденция стабилизации текущих значений ПСВ не отмечается, в силу чего состояние дыхательной системы, формально классифицируется, как неустойчивое.

Рис. 4. Пример устойчивого увеличения ПСВ на интервале наблюдения при полном отсутствии астматической симптоматики и отсутствии в исходном состоянии «резервов» для роста ПСВ в форме снижения амплитудных значений этого показателя относительно условной нормы. Обозначения аналогичны обозначениям на рис.3.

В методологическом аспекте этот пример интересен тем, что изолированная (то есть, сделанная безотносительно стратегии целостного) и комплексная оценка результатов детального анализа динамики ПСВ приводит к диаметрально противоположным выводам. В первом случае эффект стабилизации противопоставляется эффекту ее отсутствия, а во втором случае оба эффекта, несмотря на их формальную противоположность по отношению к характеристике определенной функции, или части системы, не противопоставляются одно другому в структуре стратегии целостного организма. Так, например, на фоне полного подавления астматической симптоматики, что хорошо видно по состоянию соответствующих цветовых рядов на рис 3 («Ф-п») и рис.4, относительная неустойчивость текущих значений ПСВ, в согласии с теорией многопараметрического регулирования, предполагает готовность системы в целом перейти в более выгодное состояние. В частности, готовность к переходу на более высокий уровень значений ПСВ, на манер того, что состоялось дважды в случае, представленном на рис. 4. Однако если в системе сохраняется достаточно выраженная вероятность перехода из лучшего состояния в худшее, о чем, применительно к рис. 3 («К-т»), свидетельствует присутствие не полностью подавленной астматической симптоматики, тогда предпочтительным является эффект стабилизации текущих значений ПСВ.

Из этого следует, что с учетом неустранимого многообразия вариантов индивидуальной стратегии, которыми характеризуется формирование оптимального состояния в условиях ремиссии БА, предпочтительно ориентироваться не на изолированные показатели, как бы хорош любой из них ни был в оценках лечения обострений этого недуга, а на выявление, доминирующих тенденций в динамике состояния каждого пациента.

Оценивая с этой позиции результат анализа изменений частоты и тяжести проявлений астматической симптоматики на промежутке времени наблюдения, в сопоставлении с данными динамики ПСВ, логично было предположить, что все случаи более или менее выраженной редукции дневных и ночных симптомов болезни рано или поздно должны дополниться признаком стабилизации состояния дыхательной системы. Причем вероятность этого дополнения должна увеличиваться в прямой зависимости от устойчивости тенденции снижения частоты и тяжести дневных и ночных симптомов, что равносильно продолжительности неразрывного существования этой тенденции. О существовании или отсутствии признаков стабилизации состояния дыхательной системы удобно судить по наличию или отсутствию устойчивой тенденции уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ. Для оценки достоверности наличия искомой тенденции можно применить несколько непараметрических критериев, если отсутствуют бесспорный признак ее присутствия в виде монотонного убывания числовых значений дисперсии при движении слева направо по соответствующему числовому ряду. Показательный пример такого случая приведен на рис. 3 («Nan»). В иных ситуациях могут быть применены: серийный критерий, переход через ноль или критерий знаков.

Проведенный анализ показал, что на массиве пациентов, в отношении которого было достоверно выявлено 38 случаев редукции астматической симптоматики, выявляется 26 случаев достоверно (0,95< Р < 0,999) существующей стабилизации состояния текущих значений ПСВ или, что равносильно, признаков относительной стабилизации состояния дыхательной системы. Из них 14 случаев пришлось на астраханскую группу; 5 случаев – на московскую, 6 случаев – на читинскую и 1 случай – на томскую группу (он же, как и случай «К-т» на рис.3, одновременно имел тенденцию роста ПСВ).

Полученный результат уверенно подтвердил высказанное выше предположение о сопряженности показателей, характеризующих признаки стабилизации состояния дыхательной системы пациентов и показателей редукции астматической симптоматики. Из 26 пациентов, у которых имело место достоверное уменьшение дисперсии среднемесячных значений ПСВ, только 4 (т.е., около 15%) не состояли в той группе из 38 человек, для которой была характерна тенденция редукции астматической симптоматики. При этом все четыре случая несовпадения двух анализируемых массивов пришлись на астраханскую группу, что лишний раз подчеркивает различие между структурой результатов, полученных при разной степени строгости врачебного контроля хода лечения БА в стадии ремиссии. Из этих четверых пациентов трое имели среднетяжелое течение БА и один пациент – тяжелое персистирующее течение заболевания.

Неполное совпадение случаев редукции астматической симптоматики и случаев уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ, как показал детальный анализ процесса формирования этого признака, характеризуется не столько меньшей редкостью возникновения «объективных показателей» улучшения состояния дыхательной системы пациентов (если на то есть основание), сколько, по преимуществу, недостаточностью времени для его более широкого проявления. Дело в том, что реальное развитие этого признака подчиняется той же закономерности, которая была выше отмечена в отношении развития тенденции роста амплитудных значений ПСВ в тех случаях, когда в начале исследования этот параметр был ниже уровня условной индивидуальной нормы. Иначе говоря, более или менее заметные признаки стабилизации амплитудных значений ПСВ проявляется тоже не синхронно с редукцией астматической симптоматики, а с тем или иным сдвигом во времени, величина которого широко варьирует на случайной выборке пациентов. Исходно это латентное время определяется, главным образом, тяжестью заболевания, но в динамике зависит также от качества (регулярности, адекватности и своевременности) проведения лечебных мероприятий на фоне ремиссии БА.

Сама по себе тяжесть заболевания у детей, в случаях, когда она была манифестирована теми или иными регистрируемыми признаками (обилием и тяжестью симптомов и показателями ПСВ), в рамках данного исследования ни разу не послужила причиной, исключающей принципиальную возможность формирования у них так или иначе выраженной тенденции улучшения состояния. Однако для получения сколько-нибудь заметных сдвигов инструментально измеряемых показателей, характеризующих состояние дыхательной системы пациента, подчас требуется значительное время для накопления искомого эффекта. На рис.5, в качестве иллюстрации этого тезиса приведены данные, полученные по результатам наблюдения за мальчиком 11 лет, который, помимо диагноза «БА, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение», имеет круглогодичный аллергический ринит; расширение сосудистого сплетения носовой перегородки; малую церебральную дисфункцию и еще целый ряд дополнений к этому букету патологии.

Рис.5. Пример прогрессивного улучшения состояния пациента, имеющего, помимо тяжелого персистирующго течения БА, множественную дополнительную патологию, в результате регулярного применения микроволнового воздействия на фоне адекватной базисной терапии. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

Различия между правой и левой частью цветового ряда на этом рисунке очевидны, а это означает, что не требует доказательства и уменьшение тяжести астматической симптоматики в июле – августе, в сравнении с февралем. Неоспоримо и то, что существенные положительные сдвиги в сторону снижения тяжести заболевания определились уже в мае, однако более или менее заметные признаки уменьшения размаха колебаний амплитудных значений ПСВ наметились только спустя более двух месяцев жизни в условиях относительного снижения тяжести ночных и дневных симптомов БА. На рис. 5 (без вычислений) можно заметить, что разброс текущих значений ПСВ относительно сглаженной кривой в июне – августе меньше, чем в феврале – марте. Но, построив ряд с целью оценки перехода через ноль, это наблюдение можно подкрепить цифрами. При этом получится, что за февраль и март суммарное превышение среднего значения дисперсии ПСВ составила + 43; за апрель и май – (-7), а за июнь – август (- 40), что и подтверждает обоснованность визуальной оценки отмеченной выше тенденции.