Парентеральный способ введения анальгетиков применяется в случаях, когда надо получить быстрый эффект или когда по какой-либо причине невозможен энтеральный способ приема лекарственного препарата. Существуют технические возможности, позволяющие обеспечить постоянный уровень анальгетика в сыворотке крови пациента путем титрования препарата; при этом, в случае необходимости, возможно одномоментное болюсное введение некоторой дозы, т.е. пациент может самостоятельно корригировать дозу в зависимости от интенсивности боли (контролируемая пациентом аналгезия).
· Внутривенный путь: если у ребенка затруднен периферический венозный доступ, то является целесообразным обеспечить постоянный центральный венозный доступ путем использования имплантируемых катетеров типа Hickman или Port-a-cat, так как эта категория пациентов помимо анальгетиков, как правило, нуждается в трансфузии препаратов крови, частичном или полном парентеральном питании и т.д.
· Подкожный путь: если у ребенка нет центрального венозного доступа, то одним из способов парентерального введения анальгетиков может быть подкожный способ. При необходимости возможно не только болюсное, но и постоянное подкожное введение анальгетика. Оптимально использовать специальную «иглу-бабочку» размером G25 или G27. Для подкожного введения препарата может использоваться практически любая часть тела (рука, нога, живот, грудная клетка и т.д.). Основным условием являются не поврежденные кожные покровы с нормальной трофикой. Смена иглы может осуществляться по необходимости (покраснение кожи). В виде альтернативы для назначения анальгетиков может применяться гибкий катетер Insuflon, обычно используемый для подкожного введения инсулина и/или гепарина. Рекомендуемая скорость подкожного введения анальгетика – 3 мл/час.
· Внутримышечный путь: не должен использоваться для назначения аналгетиков у детей из-за нестабильной абсорбции и болезненности
· Ректально. Дети обычно относятся негативно, однако этот способ может быть полезен для кратковременного назначения лекарственного препарата, например, при невозможности энтерального приема из-за рвоты до момента обеспечения постоянного венозного доступа. Нейтропения и тромбоцитопения, часто встречающиеся у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, являются относительным противопоказанием для ректального пути из-за риска инфекции (нейтропения) и кровотечения (тромбоцитопения).
Трансдермальный путь. Данный способ введения препарата применим у детей, которые не могут принимать лекарственные средства энтерально.
Трансмукозальный путь. Используется для купирования боли, связанной с медицинскими манипуляциями.
Эпидуральный и интратекальный пути. Применяются, когда сохраняется сильная боль, имеющая точную локализацию, а побочные эффекты не позволяют усилить системную аналгезию. Можно имплантировать постоянный катетер, если планируется длительное введение анальгетиков. Необходимо учитывать, что эти способы введения лекарственных препаратов требуют специально подготовленных специалистов и специальных условий. Эпидуральная анестезия проводится только в условиях специализированного стационара. Следовательно, метод имеет ограничение в паллиативной медицине, так как пациент не может находиться дома в привычной обстановке.
Таблица 5. Пути введения лекарственных препаратов при хроническом болевом синдроме: преимущества и недостатки
| Через рот | Чрезкожно | Внутривенно | Подкожно | Внутримышечно | Ректально |
| Безболезненно Дети предпочитают именно его | Безболезненно Не назначается для лечения острой боли Не назначается для лечения нарастающей боли Может использоваться после стабилизации боли | Быстрая стабилизация боли Подходит для титрования и АКП (анестезии, контролируемой пациентом) | Может использоваться на дому Подходит для титрования | Болезненный Не рекомендуется | Обычно не нравится детям Различная степень всасывания Может назначаться при периодической рвоте |
Инициация обезболивания – препаратами «короткого» действия. Поддерживание обезболивания – препаратами «пролонгированного» или «короткого» действия.
Детям, подвергающимся множественным инвазивным процедурам, например, аспирации костного мозга, спинно-мозговой пункции, постановке периферического катетера, необходимо обеспечивать адекватное обезболивание или анестезию, например, мази с анестетиками местно или седацию. Дополнительно к обезболиванию – использовать способы снятия эмоционального напряжения (отвлечение концентрации внимания, наложение образов). Боль уменьшается, если ребенок контролирует ее и точно знает, что должно произойти. Основным правилом обезболивания, в том числе с использованием когнитивно-поведенческой терапии, является индивидуальный подход: по возможности, нужно учитывать желание детей оставаться в ясном сознании или седированными.
При возникновении острого болевого синдрома, даже у больных в терминальной стадии ЗН, необходимо незамедлительно решить вопрос о возможности радикального устранения причины, вызвавшей острую боль.
Выбор препарата и подбор схемы обезболивания у детей и подростков включает следующие этапы: обследование для установления источника боли и определения вторичных источников боли (внутренних и внешних); разработка плана лечения (при необходимости – с применением противоопухолевой терапии); определение способа применения обезболивающих в зависимости от возможности, состояния и пожеланий больного; проведение лечения; проведение регулярных осмотров с внесением изменений в план лечения при необходимости. Каждый осмотр должен включать оценку аналгезии, побочных эффектов, функциональной активности и поведения.
В 90% случаев болевой синдром у детей можно эффективно контролировать при использовании наркотических анальгетиков в сочетании с коанальгетиками, не прибегая к экстраординарным мерам, таким как эпидуральное или субарахноидальное введение лекарственных препаратов. Показанием к интраспинальному введению наркотических анальгетиков является превышение эквивалентной дозы морфина в 30 мг/кг/час.
Седация не является обезболивающей процедурой и снижает поведенческую реакцию ребенка на боль (плач, движение и пр.), что может повлечь неправильную оценку интенсивности болевого синдрома. Глубокая седация с выключением сознания может применяться только у терминальных больных. Показанием к назначению седации является наличие рефрактерных симптомов, несмотря на использование всех возможных мероприятий и лекарств. Основной принцип – сделать все возможное, чтобы ребенок не страдал от тяжелого болевого синдрома и не испытывал чувство страха, которое возникает и усиливается по мере нарастания различных симптомов (например, одышки при метастазах в легкие и т.д.). При этом необходимо помнить, что дети в бессознательном состоянии могут стонать, шумно дышать, совершать определенные движения тела или изменять позы (дистоническая позиция и свистящее дыхание у детей с патологией центральной нервной системы), иметь судорожная готовность/судороги, что пугает родителей или лиц, ухаживающих за больным; поэтому целесообразно усилить медикаментозную терапию для предупреждения этих симптомов. Пациенты должны принимать участие в принятии решения о седации. Следует помнить, что дети в возрасте до 6 лет недостаточно зрелы для обсуждения и принятия важного решения; дети в возрасте от 6 до 12 лет уже достаточно развиты для принятия медицинского решения, но все равно полагаются на родителей и нуждаются в их одобрении; подростки считаются компетентными для принятия решений.
1.4 Назначение ненаркотических аналгетиков у детей и подростков
Ненаркотические аналгетики применяются для купирования слабой боли самостоятельно, либо как дополнительное средство в сочетании с наркотическими аналгетиками. В паллиативной медицине используются ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (неселективные НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту, и COX-2 ингибиторы). НПВС блокируют синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, который контролируется двумя ферментами циклооксигеназы (COX-1 и COX-2); обладают противоопухолевым эффектом: ингибируют опухолевый ангиогенез, индуцируют апоптоз опухолевых клеток; усиливают аналгетический эффект при добавлении к наркотическим аналгетикам; используются в лечении синдрома кахексии/анорексии. Неселективные НПВС ингибируют оба фермента, поэтому имеют как противовоспалительный эффект, так и снижение гастроинтестинальной цитопротекции. Селективные НПВС (COX-2 ингибиторы) имеют противовоспалительный эффект при почти невыраженных побочных эффектах со стороны ЖКТ, должны назначаться с осторожностью для длительного приема или в больших дозах, т.к. могут вызвать инсульт или инфаркт миокарда.