Функции кожи
1. Защитная функция (от проникновения возбудителей инфекций, инородных веществ, УФ излучения, лишнего испарения)
2. Терморегуляторная (потовые железы, теплоотдача)
3. Выведение ненужных веществ
4. Функция осязания
5. Синтез витамина Д
6. Иммунная функция
Осмотр кожи
Цель осмотра – поддерживать здоровье кожи и предотвращать возможность проявления пролежней.
Осмотр кожи пациента медсестра делает как минимум 1 раз в день, уделяя особое внимание складкам кожи и местам, где под кожей сразу находятся кости. Если возникли проблемы с кожей, осмотр проводится чаще.
Медсестра обучает пациента самого делать осмотр кожи (используя зеркало в трудно осматриваемых местах ) рассказывая, как и когда это следовало бы делать.
Уход за кожей
- разработать индивидуальный режим мытья пациентов
- не использовать горячу воду, использовать мягкое моющее средство
- не допускать мацерации кожи, складки кожи содержать сухими, для сухой кожи использовать увлажнители.
- не тереть кожу над костями
- выбирать правильные методы перемещения и положения пациентов в постели.
- предотвратить возникновение ран в результате трения (использовать любриканты)
Знания о строении и функциях кожи очень важны при лечении и профилактики ран и пролежней.
ПРОЛЕЖНИ
Пролежни – повреждение кожи, подкожного слоя, которые возникают под влиянием давления и/или других факторов. В результате давления возникают сжатия маленьких сосудов, что уменьшает подачу кислорода и питательных веществ к тканям. Если к тканям продолжительное время не поступает кислород и питательные вещества (дольше двух часов) возникает местная ишемия, за которой следует некроз тканей.
Острые пролежени
У пациентов с неврологическими нарушениями (повреждениями спинного или головного мозга ).
Хронические пролежни
У пациентов, которые долгое время находятся в неизменном положении.
Факторы риска пролежней
Внешние:
1. длительное постоянное воздействие давления
2. чрезмерное сдавливание, трение кожи
3. мацерация (раздражение влагой) или сухость кожи
4.травмы кожи (синяки, ожоги, ушибы)
5.плохая гигиена
Внутренние:
1. дегидратация
2. недостаточно здоровое питание (недостаток витаминов и микроэлементов)
3. потеря веса, кахексия
4. малая подвижность или обездвиженность пациента
5. атрофия кожи (у людей в возрасте)
6. пониженный иммунитет
7. отёк/водянка или асцит
8. ранее излеченные пролежни
Наиболее частая локализация пролежней
Стадии пролежней
1 стадия
Затронут только эпидермис, более глубокие слои интактны. Ограниченное покраснение в месте давления на кожу. Это повреждение обратимое, после прекращения давления покраснение пропадает. Важно эту стадию отличить от аллергии или раздражения кожи.
Заживает за 48 – 72 часа
2 стадия
Повреждены эпидермис и дерма. Пролежень похож на пузырек от ожога или трения, может образовываться неглубокий кратер. Заживает за 10 – 14 дней.
3 стадия
Повреждена вся толща кожи и часть подкожной жировой клетчати. На месте повреждения видна подкожная жировая ткань, мышцы, сухожилья, связки, капсулы суставов, надкостница. Пролежень выглядит как глубокий кратер с или без повреждений окружающих тканей.
Часто к повреждению присоединяется инфекция, которая ухудшает заживление.
4 стадия
Повреждение всех слоев кожи, подкожной клетчатки, подлежащих тканей. Образуются глубокие некрозы. Видны подкожная жировыая ткань, мышцы, сухожилия, связки, капсулы суставов, надкостница и кости. Пролежень выглядит как глубокий кратер с повреждениями окружающих тканей (покраснение, отечность, инфильтрация окружающих тканей).
В большинстве случаев наблюдается остеомиелит (воспаление кости).
Для заживления 3 и 4 стадий пролежней требуется длительное время и тщательный уход (даже хирургическое лечение).
Лечение и уход за пролежнями
Если всё-таки пролежень возник, важнейшим условием для его лечения является прекращение давления и других видов воздействия на этот участок кожи. Принимая во внимания как внешние, так и внутренние факторы риска, лечение и уход за пролежнями представляет собой комплекс мероприятий (кроме локального лечения раны так же нужно проводить общее лечение и уход).
Позиционирование
Если пролежень возник в результате сидения в инвалидном кресле, тогда во время лечения пациенту следует строго соблюдать постельный режим. Лежащему пациенту следует избегать нахождения в позах, в которых вес тела переносится на место пролежней.
Перевязка
Очень важна правильное очищение и перевязка пролежней.
Снимают старую повязку, обрабатывают края раны дезинфицирующим раствором, который не содержит спирт, пролежень ополаскивают NaCl 0,9%, высушивают на воздухе, накладывают стерильную повязку.
Важно, чтобы при снятии старой повязки, не была инфицирована новая.
Диета
Чтобы обеспечить более быстрое заживление пролежня, пациенту необходимо принимать полноценную еду с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов и калорий. Из мокнущего пролежня за сутки может быть потеряно до 50 грамм чистого белка. Если уровень общего белка в крови уменьшится ниже 35г/л, тогда необходимо дополнительно принимать белковые препараты.
Коррекция анемии
Анемия часто является фактором, который задерживает заживление пролежней (т.к. оксигенация тканей снижена). Для оптимального обеспечения оксигенации тканей, уровень гемоглобина в крови должен быть хотя бы 120г/л. Для предотвращения анемии используют пероральные или парентеральные препараты Fe и/или переливание крови.
Дегидратация
В случае необходимости пациенту назначают пероральный или в/в прием жидкости. Взрослому человеку нужно принять 2-3 литра в сутки.
Антибактериальная терапия
В случаях, когда возникают признаки инфицирования пролежней (усиленное выделение, запах, инфильтрация окружающих тканей или общая реакция организма), необходимо назначенчие антибактериальной терапии внутрь, в/в и/или местно.
Необходимо предварительно произвести бактериологическое исследование (посев) отделяемого из пролежней для целенаправленной антибактериальной терапии.
Хирургическое лечение
Если пролежень глубокий и широкий, нужно взвесить необходимость и возможность хирургического лечения. Хирургическая пластика пролежней делается только при отсутствии признаков инфицирования и при появлении грануляций.
Профилактика пролежней
Большинство случаев образования пролежней могут быть предотвращены,путем проведения своевременной, правильной профилактики пролежней. При планировании помощи рекомендуется использовать таблицу определения риска пролежней (шкалу Нортона). С её помощью медицинская сестра может концентрировать внимание на уходе за пациентом группы риска и проводить целенаправленные мероприятия по профилактике пролежней.
При оказании помощи пациенту с риском развития пролежней нужно обязательно проводить осмотр кожи, заносить данные в документацию оценки и наблюдений за здоровьем кожи.
Необходимо помнить, что участок кожи с вылеченным пролежнем всегда будет менее защищенным от давления, чем другие места кожи.
В 90% случаев наблюдается развитие рецидивов в местах прежних, уже излеченных, пролежней.
Знания о профилактике пролежней пригодятся как медицинскому персоналу, так и самому пациенту, членам его семьи и заботящимся о пациенте.
ТРАХЕОСТОМА
Уход за трахеостомой
Цель: оптимальный асептический уход за раной, содержание кожи сухой и здоровой.
Частота: 1 раз в день. При необходимости чаще (если повязка мокрая или грязная).
Уход:
- оценить состояние трахеостомы перед перевязкой (покраснение, выделения, припухлость, присутствие крови или гноя).
- снять старую перевязку (при помощи стерильных перчаток или пинцета)
- обработать рану NaCl 0,9% (чаще всего) или раствором 3% перекиси водорода
- высушить сухим стерильным материалом (салфетка, вата)
- в случае необходимости нанести на кожу защитную мазь
- у отверстия трахеостомы под пластинку канюли положить стерильную салфетку
Уход за канюлей
Цель: содержать дыхательные пути свободными для тока воздуха и предотвратить обструкцию дыхательных путей.
Частота: при необходимости каждый день, обычно вместе с уходом за трахеостомой
Уход:
- осторожно отсосать мокроту из трахеи и глотки
- при помощи стерильных перчаток вынуть внутреннюю канюлю
- поместить канюлю в раствор 3%ой перекиси водорода, почистить при помощи специальной стерильной щеточки, сполоснуть стерильным NaCl 0,9%
- протереть стерильным тампоном, или высушить на воздухе
- вставить канюлю обратно.
Смена закрепляющий трахеостому ленты