Если известно, что источник ВИЧ-инфицирован, для выбора схемы ПКП следует собрать информацию о нем: о стадии заболевания (т.е. бессимптомная, симптоматическая или СПИД), числе лимфоцитов CD4, вирусной нагрузке, текущей и ранее проводимой антиретровирусной терапии и результатах любых тестов на генотипическую или фенотипическую лекарственную устойчивость ВИЧ. Если эту информацию не удается получить быстро, ПКП, при наличии показаний, откладывать не следует, а соответствующие изменения протокола ПКП могут быть сделаны позже. Повторное обследование подвергнувшегося контакту МР следует проводить в течение 72 часов после контакта, особенно если получена дополнительная информация о контакте или источнике.
Если у источника антитела к ВИЧ не обнаружены и а клинические признаки ВИЧ-инфекции и СПИДа у него отсутствуют, дальнейшее обследование не показано. Вероятность того, что лицо-источник находится в латентном периоде ВИЧ-инфекции в отсутствие признаков острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции, крайне мала.
Ведение после контакта с вирусом гепатита B
При проведении ПКП после контактов кожи или слизистых с кровью следует учитывать несколько факторов, в том числе наличие у источника HbsAg, а также данные о проведении и результатах вакцинации МР против гепатита B. После таких контактов обычно рекомендуется вакцинация против гепатита B. Любой контакт непривитого лица с кровью или биологической жидкостью является показанием к вакцинации против гепатита B.
Итак, изучить данные о вакцинации против гепатита B и ее результатах (если они известны) у подвергшегося риску профессионального заражения необходимо. В настоящем руководстве приведены общие рекомендации по ПКП гепатита B после профессионального контакта кожи или слизистых с возбудителем с учетом HbsAg-статуса источника и данных о вакцинации и ее результатах у МР (табл. 3).
Если показано применение иммуноглобулина против гепатита B, его следует вводить как можно раньше после контакта (желательно в первые 24 часа). Данных о его эффективности при введении через 7 дней и позже после контакта нет. Если показана вакцинация против гепатита B, ее также следует начать как можно раньше (желательно в первые 24 часа). Вакцину можно вводить одновременно с иммуноглобулином против гепатита B, но отдельной инъекцией в другое место (вакцину всегда следует вводить в дельтовидную мышцу).
МР, проходящим вакцинацию, завершить ее следует в намеченные сроки, а при наличии показаний следует добавить иммуноглобулин против гепатита B (табл. 3). Если известно, что у МР, контактировавшего с HbsAg-положительной кровью, прежде вакцинация была не эффективна, ему следует однократно ввести иммуноглобулин против гепатита B и провести ревакцинацию против гепатита B, причем первую дозу вакцины необходимо ввести как можно раньше, другой вариант — ввести две дозы иммуноглобулина против гепатита B: первую — как можно раньше, а вторую — через месяц. Схема с однократным введением иммуноглобулина против гепатита B и ревакцинацией предпочтительна для лиц, у которых при первой вакцинации антитела не сформировались, а вторая серия из трех инъекций вакцины не была завершена. Для тех, кто ранее полностью прошел ревакцинацию, но она оказалась неэффективной, предпочтительнее введение двух доз иммуноглобулина против гепатита B.
Ведение после контакта с вирусом гепатита C
В каждом учреждении должны быть определены правила и методы тестирования МР на вирус гепатита C после контактов кожи или слизистых оболочек с кровью. О них должен быть проинформирован весь персонал. При наблюдении после профессиональных контактов с вирусом гепатита C необходимо:
· обследовать источник на антитела к вирусу гепатита C;
· лицу, контактировавшему с инфицированным вирусом гепатита C, провести:
- исходные тесты на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ, а затем
- контрольные тесты (например, через 4—6 месяцев) на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ (если желательна ранняя диагностика инфекции вирусом гепатита C, тест на РНК вируса гепатита C можно провести через 4—6 недель);
· подтвердить все положительные результаты тестов на антитела к вирусу гепатита C методом ИФА дополнительными тестами на антитела к вирусу гепатита C (например, провести рекомбинантный иммуноблоттинг [RIBA™]) (13).
Врачи, наблюдающие МР после контакта с вирусом гепатита C на рабочем месте, должны быть хорошо осведомлены о риске инфицирования вирусом гепатита C и уметь проводить и назначать консультации, обследования и наблюдение.
Иммуноглобулин и антивирусные препараты не рекомендуются для ПКП после контакта с кровью, содержащей вирус гепатита C. Кроме того, не существует руководства по лекарственной терапии при острой инфекции вирусом гепатита C. Однако имеются некоторые данные о том, что антивирусная терапия вскоре после заражения вирусом гепатита C может быть полезна. При раннем выявлении инфекции вирусом гепатита C МР должен быть направлен к специалисту.
Консультирование лиц, контактировавших с вирусным гепатитом
После контакта с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C придерживаться специальных мер предосторожности для предотвращения вторичного заражения в период наблюдения нет необходимости(12, 13), однако следует воздерживаться от донорства крови, плазмы, органов, тканей и спермы. Специально изменять сексуальную практику, воздерживаться от беременности или прекращать кормление грудью тоже не требуется.
Контакт МР с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C, не должен служить поводом для изменения его профессиональных обязанностей. Если у МР развивается острая инфекция вирусом гепатита B, его необходимо обследовать в соответствии с опубликованными рекомендациями для инфицированных МР (165). Не существует рекомендаций по ограничению профессиональной деятельности МР, инфицированного вирусом гепатита B или вирусом гепатита C (13). В соответствии с общими рекомендациями для МР, хронические носители вируса гепатита B или вируса гепатита C должны соблюдать рекомендованные правила инфекционного контроля, включая стандартные меры предосторожности, адекватное использование мытья рук, средств защиты и соблюдение осторожности в обращении с иглами и другими острыми инструментами (162).
Ведение после контакта с ВИЧ
Клиническое обследование и исходное тестирование МР после контакта
После контакта с ВИЧ МР нужно обследовать в первые часы, а не дни. Необходимо провести исходное тестирование на ВИЧ (т.е. определить ВИЧ-статус МР в момент контакта). Если больной-источник не инфицирован ВИЧ, исходное тестирование на ВИЧ и дальнейшее наблюдение МР обычно не требуется. Серологическое обследование должно быть доступно всем медицинским работникам, которые считают, что могли заразиться ВИЧ на рабочем месте. Для выбора схемы ПКП необходимо выяснить, какие препараты принимает МР, какими заболеваниями он страдал или страдает (в частности, заболевания почек или печени), а также все сопутствующие обстоятельства (т.е. беременность, кормление грудью).
ПКП ВИЧ-инфекции
Следующие рекомендации (табл. 4, табл. 5) применимы в случаях, когда МР имел контакт с установленным или вероятным источником ВИЧ-инфекции. Эти рекомендации основаны на сведениях о степени риска ВИЧ-инфекции после различных типов контакта и на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПКП. Так как большинство профессиональных контактов с ВИЧ не приводят к заражению ВИЧ, при назначении ПКП следует внимательно относиться к потенциальной токсичности включенных в ее схему препаратов. Чтобы обеспечить беспрепятственное первичное ведение МР, контактировавших с ВИЧ, медицинское учреждение должно отобрать и обеспечить наличие препаратов для первичной схемы ПКП. По возможности, данные рекомендации следует применять после консультации со специалистом в области антиретровирусной терапии и передачи ВИЧ-инфекции (рамка 4).
Сроки и продолжительность ПКП. ПКП следует начинать как можно раньше. Срок, в течение которого начало ПКП обеспечивает ее оптимальную эффективность, неизвестен. Исследования на животных показали, что начинать ПКП важно вскоре после контакта (111, 112, 118). Если возникают вопросы выбора антиретровирусных препаратов или использования базового или расширенного протокола, вероятно предпочтительнее немедленно начать базовый протокол, нежели откладывать ПКП. Хотя исследования на животных показывают, что, по всей вероятности, эффективность ПКП существенно ниже при ее начале позже, чем через 24—36 часов после контакта (112, 119, 122), срок, по истечении которого ПКП у людей становится неэффективна, не определен. Соответственно, при наличии показаний ПКП следует начинать даже по истечении 36 часов и более после контакта. Начинать терапию еще позже (например, через неделю после контакта), возможно, целесообразно при контактах с высоким риском заражения. Оптимальная продолжительность ПКП неизвестна. Поскольку эффективность 4-х недельного курса зидовудина доказана и при профессиональных контактах, и в исследованиях на животных (100,123), ПКП, по-видимому, следует проводить в течение 4 недель (если схема нормально переносится).
ПКП при неизвестном ВИЧ-статусе источника. Если ВИЧ-статус источника неизвестен, вопрос о назначении ПКП следует решать индивидуально на основании типа контакта, а также клинической и эпидемиологической вероятности наличия у источника ВИЧ-инфекции (табл. 4, табл. 5). Если эти данные предполагают возможность заражения ВИЧ, а исследование источника на ВИЧ не закончено, целесообразно начать протокол ПКП из двух препаратов до получения результатов лабораторных исследований, а затем либо изменить, либо отменить ПКП. Ниже перечислены основные правила ПКП ВИЧ-инфекции.