| Отношение персонала | Качество услуг | Объем услуг (перечень услуг) | Материальное оснащение учреждения | Не посещаю/ нет данного учреждения |
| 1. Поликлиника / участковый врач | ||||
| 2. Больница/ стационар | ||||
| 3. Образовательные учреждения | ||||
| 4. Учреждение социальной службы | ||||
| 5. Библиотека | ||||
| 6. Парикмахерская | ||||
| 7. Досугово- развлекательные учреждения | ||||
| 8. Спортивные учреждения |
4 Пользуетесь ли Вы Интернетом? (можно выбрать один вариант ответа)
1. Да
2. Нет, (переход к вопросу № 6)
5 Где обычно Вы пользуетесь Интернетом (отметьте все места, где обычно Вы пользуетесь Интернетом)
1. Дома (переход к блоку 6)
2. В гостях (переход к блоку 6)
3. На работе (переход к блоку 6)
4. В библиотеке (переход к блоку 6)
5. В Интернет-кафе (переход к блоку 6)
6. В учебном заведении (переход к блоку 6)
7. Другое __________________________________
6 Почему Вы не пользуетесь Интернетом? (можно выбрать несколько вариантов ответов)
1. Мне это не нужно
2. Иногда потребность возникает, но дома нет доступа к Интернету
3. Иногда потребность возникает, но до точки выхода в Интернет трудно/далеко добраться
4. Это дорогая услуга
5. Другое ______________________________________________________________________
Блок 6. Досуг
1 Как Вы проводите свое свободное время и в выходные дни (досуг) (выберите те варианты проведения свободного времени, которыми Вы занимаетесь в будни и выходные дни)
| Проведение свободного времени | 1. В будние дни | 2. В выходные дни |
| 1. Смотрю телевизор | 1 | 1 |
| 2. Занимаюсь домашними делами | 2 | 2 |
| 3. Хожу к друзьям | 3 | 3 |
| 4. Слушаю музыку | 4 | 4 |
| 5. Ухаживаю за детьми, родственниками | 5 | 5 |
| 6. Читаю художественную литературу | 6 | 6 |
| 7. Занимаюсь спортом | 7 | 7 |
| 8. Работаю на приусадебном участке | 8 | 8 |
| 9. У меня есть хобби | 9 | 9 |
| 10. Читаю периодику | 10 | 10 |
| 11. Хожу в развлекательные заведения: клубы, бары, кинотеатры, казино и т.п. | 11 | 11 |
| 12. Провожу время у компьютера | 12 | 12 |
| 13. Гуляю на улице | 13 | 13 |
| 14. Другое _____________________________ | 14 | 14 |
| 15. Затрудняюсь ответить | 15 | 15 |
2 Есть ли у Вас хобби (увлечение)? (можно выбрать один вариант ответа)
1. Да (переход к вопросу №3)
2. Нет (переход к вопросу №4)
3. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу №4)
3 Какое у Вас хобби? (Назовите чем Вы увлекаетесь) __________________________________
4 Занимаетесь ли Вы спортом (можно выбрать один вариант ответа)
1. Да (переход к вопросу №5)
2. Нет (переход к вопросу №6)
3. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу №6)
5 Каким видом спорта Вы занимаетесь? _______________________________________________________
6 Скажите, пожалуйста, как часто Вы: (показать респонденту карточку №1) (в каждой строке отметьте цифру в ячейке, где указан подходящий ответ)
| Практически никогда | 1 – 2 раза в год | Примерно 1 раз в квартал (1 раз в 3 месяца) | Каждые 1-2 месяца | 2-3 раза в месяц | Каждую неделю | Каждый день | |
| 1. Посещаете театры, выставки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 2. Ходите в кинотеатр | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 3. Посещаете организованные вечера, танцы, клубы по интересам | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 4. Бываете в барах, кафе, ресторанах | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 5. Посещаете увеселительные заведения: клубы, казино | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 6. Занимаетесь в спортивных заведениях: бываете в бассейне, на стадионе, спортзале и т.п. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7. Ездите отдыхать в другой город или страну | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8. Читаете книги, газеты, журналы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 9. Проходите медицинский осмотр, обследование, лечение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 10. Отдыхаете и веселитесь с друзьями | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 11. Ходите в церковь | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
7 Хотелось бы Вам чаще посещать культурно-досуговые заведения? (можно выбрать один вариант ответа)
1. Да (переход к вопросу №8)