Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 64 из 68)

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Для большинства больных БА физическая нагрузка -важный фактор, провоцирующий обострения БА. У не-

которых больных это и единственный триггер. Это состояние, при котором бронхоспазм, возникший после физической нагрузки, самостоятельно разрешается спустя 30-45 мин, носит название БА физического усилия. Некоторые виды физкультуры, такие как бег, чаще провоцируют приступы⁵⁵⁷. БА физического усилия может возникнуть в любых климатических условиях, но ее вероятность значительно выше при вдыхании сухого холодного воздуха и ниже в теплом влажном климате⁵⁵⁸.

БА физического усилия - это одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей, а не особая форма БА. БА физического усилия часто служит индикатором плохого контроля БА, поэтому, как правило, противовоспалительная терапия приводит к уменьшению симптомов, возникающих при физической нагрузке. У тех больных, у которых, несмотря на адекватную терапию, сохраняется БА физического усилия, и у тех, у кого эта форма БА является единственным проявлением болезни, наиболее эффективным способом профилактики обострения БА служит ингаляция Р₂"^{агониста} короткого действия перед физической нагрузкой. Показано, что многие другие препараты (кромогликат натрия, недокромил, антихолинергические препараты, теофиллин, ингаляционные ГКС, антигистаминные антагонисты ^-рецепторов, антилейкотриеновые препараты и (3₂-агонисты длительного действия) влияют на БА физического усилия. Тренировки и адекватное повышение температуры окружающей среды снижают частоту и тяжесть БА физического усилия⁵⁵⁹'⁵⁶⁰. Занятия физкультурой могут улучшить состояние сердечно-легочной системы у больных БА, не влияя на показатели функции легких. Повышается ли при этом качество жизни, неизвестно⁵⁶⁰(уровень доказательности В).

Поскольку лечение БА физического усилия очень эффективно, больным БА не следует избегать физической активности. Напротив, цель лечения БА заключается в том, чтобы большинство пациентов могло участвовать в любом виде физической активности на их выбор без возникновения симптомов болезни. Кроме того, физическая активность должка быть частью схемы лечения больных БА. Занятия физкультурой снижают уровень вентиляции, необходимый для поддержания определенного уровня активности; а поскольку тяжесть БА физического усилия зависит от вентиляции, у хорошо тренированных больных симптомы БА возникают только при более тяжелых физических нагрузках, чем до тренировок. Поэтому важно рекомендовать больным БА заниматься спортом и не избегать физических нагрузок⁵⁶⁰.

РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПОЛИПЫ НОСА

У некоторых пациентов с БА заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов. Хотя механизмы такой взаимосвязи еще не полно-

стью установлены, недавно проведенные исследования показывают, что в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа важнейшую роль играет воспалительный процесс.

Ринит

У одного и того же пациента часто сосуществуют и БА, и ринит⁵⁶¹. Распространенные аллергены, такие как клещи домашней пыли, перхоть животных и, реже, пыльца или аспирин и другие НПВП, могут воздействовать как на нос, так и на бронхи⁵⁶²"⁵⁶⁴. Исследования по временной взаимосвязи между началом ринита и БА показали, что ринит часто предшествует развитию БА⁵⁶⁵. У большинства пациентов с БА (75% с аллергической БА и свыше 80% с БА неаллергического генеза) имеются симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита⁵⁶¹⁵⁶⁶.

Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между двумя этими заболеваниями существуют некоторые различия относительно механизмов, клинических признаков и подхода к терапии.

Хотя воспалительный процесс в слизистой носовой полости и бронхов поддерживается одинаковой воспалительной клеточной инфильтрацией, включая эозино-филы, тучные клетки и Т-лимфоциты, есть различия в механизме обструкции, связанные со структурными различиями носа и бронхов⁵⁶⁷. При рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция дыхательных путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой мускулатуры. При БА воспаление слизистой дыхательных путей сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей⁵⁶⁸. При круглогодичном рините эпителий обычно не слу-щивается⁵⁶⁹.

Лечение ринита может уменьшить симптомы БА⁵⁷⁰ (уровень доказательности В). При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, включая ГКС, кромоны, антилейкотриеновые препараты и антихолинергические средства. Однако существуют различия в лечении двух заболеваний: некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, а-агонисты), а другие - при БА (например, р₂-аго-нисты). Прочие средства, такие как Н₁-антагонисты, более эффективны при рините, нежели при БА⁵⁷¹ (уровень доказательности А).

Синусит

Синусит - это осложнение инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать БА. Диагностика синусита требует проведения рентгенографии или компьютерной томографии; клинические признаки синусита часто слишком стерты, чтобы поставить диагноз⁵⁷². Антибиотикотера-

пия синуситов сопровождается снижением тяжести БА либо на короткий, либо на промежуточный период. Вероятность эффективности такой терапии будет выше, если антибиотики назначают не менее чем на 10 дней⁵⁷³ (уровень доказательности В). Лечение должно также включать препараты, уменьшающие застойные явления в носовых ходах (деконгестанты для местного применения интраназально или ГКС для интраназального применения). Каким бы важным ни было такое лечение, оно остается лишь дополнением к основной противо-астматической терапии⁵⁶⁵'⁵⁷¹.

Полипоз носа

Полипы носа, связанные с БА и ринитом и часто с гиперчувствительностью к аспирину⁵⁷⁴, возникают, главным образом, у больных старше 40 лет и больше распространены у пациентов с отрицательными кожными пробами. Различные исследования показали, что полипоз носа имеется у 7-15% больных БА, причем наибольшая их частота отмечается среди пациентов старше 50 лет. Те же исследования показывают, что от 36 до 96% больных, не переносящих аспирин, страдают по-липозом, а у 29-70% больных полипозом носа, поступающих, соответственно, в ЛОР- и аллергологические отделения, имеется БА⁵⁷⁴'⁵⁷⁵.

У детей с полипозом носа необходимо исключить муковисцидоз и синдром неподвижности ресничек. Полипоз носа исключительно чувствителен к ГКС, и топическое применение ГКС играет хорошо доказанную роль в лечении этого заболевания⁵⁷¹. У больных, у которых хроническая обструкция носовых ходов персисти-рует, несмотря на лечение, эффект может дать оперативное лечение, хотя роль хирургии носовой полости и придаточных пазух в лечении полипоза носа точно не установлена.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АСТМА

В развитых странах БА является самым частым профессиональным заболеванием дыхательных путей⁵⁷⁶. Профессиональную астму определяют как БА, вызываемую контактом с агентом, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. БА могут вызвать свыше 300 конкретных профессиональных факторов⁵⁷⁷"⁵⁸⁰. По существующим оценкам, профессиональные факторы являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА у взрослых, в том числе впервые выявленной, а также обострений уже имеющейся БА⁵⁷⁶. К профессиям, сопряженным с высоким риском профессиональной астмы, относятся занятия сельским хозяйством и земледелием, работа с краской (включая малярные работы), профессии уборщиц и дворников, а также производство пластмасс⁵⁷⁷.

Выделяют два вида профессиональной астмы: им-мунологически опосредованная и неиммунологически опосредованная. Иммунологически опосредованная профессиональная астма отмечается чаще и имеет ла-

тентный период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с провоцирующим фактором⁵⁸¹"⁵⁸³. Механизмы, посредством которых ряд профессиональных факторов ведут к сенсибилизации и БА, остаются по большей части неизвестными, однако в них участвуют lgE-опосредованные аллергические реакции и, возможно, клеточные аллергические реакции или и те и другие⁵⁸⁴⁵⁸⁵. Неиммунологически опосредованная профессиональная астма, или БА, вызванная действием раздражителей, не имеет латентного периода. Наилучшим примером БА, вызванной действием раздражителя, является синдром реактивной дисфункции дыхательных путей. Обычно симптомь БА, вызванные обструкцией дыхательных путей и/или их гиперреактивностью, возникают в пределах 24 ч после случайного контакта с высокой концентрацией раздражающего газа, дыма или химического вещества у ранее здоровых лиц и продолжаются не менее 3 мес⁵⁸⁶.