Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 63 из 68)

• благожелательная манера (дружелюбие, юмор и
внимательность);

• вовлеченность в живой диалог;

• одобрение и похвала;

• сопереживание, подбадривание и разрешение со
мнений;

• предоставление соответствующей (персонализиро
ванной) информации;

Таблица 6-7. Факторы, являющиеся причиной отсутствия комплайнса Лекарственные факторы Трудности с устройствами для ингаляций Неудобный режим приема (например, четыре раза в день или необходимость приема нескольких лекарств) Побочные эффекты Стоимость лекарственных препаратов Неприязнь к лекарственным препаратам Отдаленность аптек Нелекарственные факторы Непонимание или отсутствие инструкций Страх возникновения побочных эффектов Неудовлетворенность врачом Неожиданные/необсужденные страхи или сомнения Неоправданные ожидания Плохое наблюдение, обучение или последующее наблюдение Раздражение по поводу состояния или лечения Недооценка тяжести заболевания Культурные аспекты Нежелание показаться больным Забывчивость или самоуспокоение Отношение к заболеванию Религиозные аспекты

Выписка из стационара

Абсолютных критериев для выписки из стационара после острого приступа БА нет. Однако перед выпиской из стационара пациент должен не менее 12 ч получать препараты по схеме, на которой он будет выписан (уровень доказательности D) (желательно 24 ч), чтобы убедиться втом, что лечение, которое пациент будет получать дома, контролирует симптомы заболевания. Обычно когда пациент достиг тех доз ингаляционных и пероральных препаратов, на которых он будет выписан, должны удовлетворяться следующие критерии:

• ингаляционный (3₂-агонист быстрого действия дол
жен требоваться не чаще чем каждые 3-4 ч;

• насыщение кислородом (определенное с помощью
пульсоксиметрии) превышает 90% (или близко к оп
тимальному уровню для данного больного);

• пациент может свободно передвигаться;

• пациент не просыпается ночью или в ранние утрен
ние часы от необходимости принять дополнительно
бронхолитик;

• данные клинического обследования нормальные
или близкие к нормальным;

• после применения ингаляционного р₂-агониста
быстрого действия значения ПСВ или ОФВ₁ превы
шают 70% от должных или индивидуальных наилуч
ших значений;

• пациент умеет правильно пользоваться устройства
ми для ингаляции;

• предприняты все меры и действия для последующего наблюдения, описанные выше. Если обострение БА было столь тяжелым, что потребовалась госпитализация, это может указывать на то, что пациент не придерживался плана самостоятельного лечения. Попавшие в стационар больные особенно восприимчивы к информации и рекомендациям в отношении своего заболевания, и медицинский персонал должен воспользоваться этой возможностью, чтобы укрепить в больном понимание причин обострения БА, целей и методов правильного лечения и мероприятий, которые необходимы при ухудшении симптомов или показателей ПСВ⁵⁴⁶. Больных, у которых в анамнезе были угрожающие жизни острые приступы или повторные госпитализации, следует направлять под наблюдение специалиста по лечению БА.

После выписки из стационара больного должен регулярно наблюдать семейный врач или специалист по БА в течение последующих нескольких недель до достижения наилучших показателей функции легких. В это время следует отработать индивидуальный план длительного лечения заболевания, включая коррекцию общего плана лечения. Больные, которые поступали в отделение неотложной помощи по поводу острого приступа БА, должны особенно настойчиво направляться в астма-школу для образовательной программы, если такая существует.

ЧАСТЬ 6: ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГУЛЯРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Пациент с БА нуждается в постоянном наблюдении и поддержке со стороны врача, который умеет лечить эту болезнь. Чтобы гарантировать достижение целей лечения, необходим постоянный мониторинг.

Пока пациент находится в процессе установления контроля над своим заболеванием, необходимы частые посещения врача для проверки домашних записей ПСВ и симптомов, техники использования медикаментов, факторов риска и методов их контроля.

Консультация специалиста по лечению БА рекомендуется при определенных обстоятельствах, когда:

• у пациента было угрожающее жизни обострение БА,
он плохо справляется с самостоятельным контро
лем заболевания или столкнулся с трудностями в
семье;

• признаки и симптомы болезни атипичны или трудно
провести дифференциальный диагноз;

• течение БА осложняется сопутствующими заболева
ниями (например, синуситом, полипозом носа, ас-
пергиллезом, тяжелым ринитом);

» показано проведение дополнительных диагностических обследований (кожные пробы, риноскопия,

полное исследование функции внешнего дыхания, провокационные пробы);

• у больного не отмечается полного эффекта от про
водимой противоастматической терапии;

• для контроля БА пациент нуждается в медицинской
помощи ступени 3 или 4 (персистирующая БА сред
ней тяжести или персистирующая тяжелая БА);

• больному нужны рекомендации, как контролировать
состояние окружающей среды, или нужна иммуно
терапия, или отказ от курения, либо он имеет ослож
нения терапии или проблемы с выполнением вра
чебных рекомендаций.

После установления контроля над заболеванием крайне важны последующие регулярные посещения врача (с интервалом от 1 до 6 мес, по мере необходимости). Медицинский персонал должен мониториро-вать и пересматривать план лечения, применяемые препараты, технические навыки (например, использование препаратов и пикфлоуметра, контроль за окружающей средой) и уровень контроля БА (записи ПСВ и симптомы). Наиболее подходящий метод ведения будет зависеть от системы здравоохранения. Посещение

поликлиники или специализированного лечебного учреждения, или посещение больного на дому, или консультация по поводу БА, сопряженная с обращением по поводу другого заболевания(диспансеризация, острое

заболевание), - все эти методы могут успешно исполь- < зоваться для оказания постоянной медицинской помо-&bsol; щи, необходимой для контроля этого хронического заболевания.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Следует особо остановиться на ведении БА при беременности, при хирургическом лечении, физической активности, рините, синусите и полипозе носа, а также на лечении профессиональной астмы, респираторных инфекций, гастроэзофагеального рефлюкса и аспирино-вой астмы.

БЕРЕМЕННОСТЬ______________________

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более тесное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования позволяют предполагать, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется⁵⁴⁷"⁵⁴⁹.

Хотя существует проблема назначения медикаментозных средств при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению преждевременных родов и малому весу ребенка при рождении⁵⁴⁸'⁵⁴⁹. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА во время беременности контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА⁵⁵⁰. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Нет оснований, чтобы предполагать повышенный риск для плода от большинства лекарств, используемых для лечения БА и ринита, за исключением ос-адренергических препаратов, бромфенирамина и адреналина. Лечение теофиллином (при адекватном наблюдении), кромогликатом натрия, ингаляциями БДП и ингаляционными (3₂-агонистами не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода. Показано, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обострения БА, особенно при беременности⁵⁵¹'⁵⁵²(уровень доказательности В). Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение должно включать (3₂-агонисты быстрого действия через небулайзер с кислородом; при необходимости следует назначить системные ГКС. Как и в других ситуациях, основная задача лечения БА заключается в контроле симптомов и поддержании нормальной функции легких.

Всем больным требуется обсуждение безопасности применения назначенных им препаратов, но особенно важно это для женщин, которые планируют беременность или ждут ребенка. Беременным пациенткам с БА нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастма-тических препаратов. Даже при хорошем контакте больного с медицинским персоналом важным дополнительным средством убеждения служат независимые печатные материалы⁵⁴⁷'⁵⁵³.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ___________

Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных БА к интра- и послеоперационным осложнениям со стороны легких. Вероятность этих осложнений зависит от многих факторов, включая степень тяжести БА к моменту операции, вид операции (наибольший риск представляют операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости) и вид анестезии (наибольший риск представляет наркоз с эндотрахеальной интубацией). Все эти варианты следует оценить до операции с помощью анамнеза, физикального обследования и особенно исследования функции внешнего дыхания. По возможности, эту оценку следует проводить за несколько дней до операции, чтобы оставалось время для дополнительного лечения. В частности, если величина ОФВ-, составляет менее чем 80% от наилучших индивидуальных показателей, показан короткий курс ГКС для уменьшения бронхиальной обструкции⁵⁵⁴'⁵⁵⁵(уровень доказательности С). Больные, которые получали системные ГКС в течение последних 6 мес, должны получать системные ГКС во время операции (например, 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч внутривенно), с быстрым снижением дозы в течение 24 ч после операции. Длительная терапия ГКС может ухудшить заживление операционной раны⁵⁵⁶(уровень доказательности С).