Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 60 из 68)

• пациент находится в группе высокого риска леталь
ного исхода от БА;

• обострение является тяжелым (т.е. после примене
ния |3₂-агониста ПСВ остается менее чем 60% от
должной или наилучшей индивидуальной величины);

• нет быстрой и сохраняющейся на протяжении не ме
нее 3 ч явной реакции на бронхолитик;

• нет улучшения в пределах 2-6 ч после начала лече
ния ГКС;

• отмечается дальнейшее ухудшение состояния.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ

Тяжелые обострения БА являются жизнеугрожающим состоянием. Помощь должна быть быстрой, а лечение

часто более безопасно оказывать в стационаре. Рисунок 7-2 иллюстрирует тактику стационарного лечения обострения.

Обследование

Сбор краткого анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения должны проводиться одновременно с быстрым началом лечения. Лабораторные исследования не должны задерживать начало лечения.

При сборе краткого анамнеза обращают внимание на тяжесть симптомов, включая ограничение физической активности и нарушение сна; все принимаемые в последнее время препараты, включая их предписанные дозы и устройства, дозы, реально принимаемые, дозы, принятые при ухудшении, и реакция больного на них (или отсутствие реакции на это лечение); время начала и причина данного обострения; факторы риска для летального исхода от БА (см. выше), особенно предшествующие госпитализации и обращения за скорой и неотложной медицинской помощью в связи с БА.

При физикальном обследовании необходимо оценить тяжесть обострения (с помощью оценки способности пациента завершить предложение, а также частоты пульса и частоты дыхания, наличия парадоксального пульса - хотя это очень неточный симптом у детей, участия вспомогательных мышц в акте дыхания и прочих симптомов, указанных на рис. 7-2) и выявить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

Оценка функциональных показателей включает измерение ПСВ или ОФВ₁ и показателей насыщения кислородом артериальной крови. Исходные измерения ПСВ или ОФВ.,, по возможности, нужно сделать до начала лечения, однако это не должно служить поводом для задержки лечения. Последующие измерения проводят с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получена явная положительная динамика в ответ на терапию.

Насыщение крови кислородом (SatO₂) следует тщательно мониторировать, предпочтительно с помощью пульсоксиметрии. Оно особенно информативно у детей, поскольку оценить у них объективные показатели функции легких затруднительно, а сатурация О₂ менее чем 92% является надежным прогностическим признаком потребности в госпитализации⁴⁹⁹(уровень доказательности С).

После начала лечения у некоторых пациентов могут быть полезными рентгенологическое исследование грудной клетки и определение газов в артериальной крови. У взрослых рентгенография грудной клетки обычно не требуется, однако она должна выполняться при подозрении на сердечно-легочное заболевание, при необходимости госпитализации и у тех пациентов, которые не отвечают на терапию, в тех случаях, когда бывает трудно поставить клинический диагноз пневмоторакса⁵⁰⁴. Аналогичным образом, рутинное проведение рентгенографии грудной клетки детям также не рекомендуется, если только нет физикальных признаков, позволяющих предполагать поражение паренхимы легких⁵⁰⁵(уровень доказательности С).

Определение газового состава артериальной крови обычно не требуется⁵⁰⁶, однако оно должно проводиться у больных с ПСВ от 30 до 50% от должных величин и утех, кто не отвечает на начальное лечение. В процессе проведения измерения пациент должен продолжать получать оксигенотерапию. Значения РаО₂ менее 60 мм рт. ст. (8 кПа) и нормальное или повышенное РаСО₂ (особенно более чем 45 мм рт. ст., или 6 кПа) указывают на возможное развитие или наличие дыхательной недостаточности. В этих случаях показано проведение тщательного наблюдения, а в отсутствие улучшения - перевод больного в отделение интенсивной терапии для продолжения наблюдения (уровень доказательности D).

Особые случаи при лечении детей до 1 года и детей младшего возраста. Несколько отличительных особенностей в анатомии и физиологии легких делают детей младшего возраста теоретически более подверженными риску дыхательной недостаточности, чем детей

старшего возраста. Несмотря на это у них редко развивается дыхательная недостаточность. Тщательное наблюдение, использование комбинации параметров, указанных в табл. 7-9, помимо ПСВ, позволяет довольно точно оценить состояние ребенка. Если нарушение дыхания достигает такой степени, что мешает кормлению, - это важный симптом развивающейся дыхательной недостаточности.

SatO₂, которое определяют у маленьких детей с помощью пульсоксиметрии, в норме превышает 95%. Детям, состояние которых ухудшается и при высокопоточной кислородотерапии SatO₂ составляет менее 90%, следует проводить определение газов артериальной или артериализованной капиллярной крови.

Лечение

Обычно для максимально быстрого купирования обострения назначают следующие виды лечения⁵⁰⁷.

Кислород. Чтобы достичь насыщения артериальной крови кислородом выше чем 90% или равного ему (у детей выше 95%), кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. Если мони-торировать содержание кислорода в артериальной крови не представляется возможным, больным следует назначить дополнительную подачу кислорода. Результаты проведенного исследования позволяют предполагать, что у некоторых больных при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показания РаСО₂, особенно при очень тяжелой обструкции дыхательных путей⁵⁰⁸. Эти данные необходимо подтвердить в контролируемом исследовании, однако в настоящее время рекомендуется титрование кислородотерапии в зависимости от результатов пульсоксиметрии (уровень доказательности D).

$₂-агонисты быстрого действия. Обычно ингаляционные (3₂-агонисты быстрого действия назначают через небулайзер. Однако такого же расширения бронхов, но с более быстрым началом, меньшим числом нежелательных эффектов и меньшим временем пребывания в отделении интенсивной терапии можно достичь, пользуясь ДАИ со спейсером¹⁰²'¹⁰⁶(уровень доказательности А). Однако некоторым детям легче пользоваться небулайзером. Если используется струйный небулайзер, вместо воздуха в качестве распылителя рекомендуется применять кислород. Предварительные результаты показывают, что в случае назначения сальбутамола больший эффект можно получить при введении его на изотоническом растворе сульфата магнезии, чем на обычном физиологическом растворе⁵⁰⁹(уровень доказательности В), хотя изотонический раствор сульфата магнезии нельзя рекомендовать для рутинного применения до завершения других исследований. Хотя лечение в идеале следует осуществлять ингаляционным путем, если препаратов для ингаляционного введения нет, можно назначать пероральные бронхолитики.

Три рандомизированных контролируемых исследования⁵¹⁰"⁵¹² показали, что во время обострения непрерывная терапия ингаляционными препаратами более

эффективна, чем прерывистая, особенно у больных с более тяжелой формой заболевания⁵¹³. Эти исследования, вместе взятые, позволяют предполагать, что непрерывное лечение более выражение повышает ПСВ и сопровождается меньшей потребностью в госпитализации, чем прерывистая терапия. В одном исследовании⁵¹⁴ было обнаружено, что у больных, нуждающихся в госпитализации, терапия «по потребности» достоверно сокращает пребывание в стационаре, уменьшает необходимость в использовании небулайзера и реже вызывает сердцебиение, чем режим регулярного введения препаратов через каждые 4 ч. Следовательно, ингаляционную терапию при обострениях целесообразно вначале назначать непрерывно, а в последующем в госпитальных условиях - по потребности.

Если ответа на терапию высокими дозами через не-булайзер (3₂-агонистами нет, можно добавить внутривенное введение Р₂-агониста, хотя данные об эффективности такого подхода противоречивы⁵¹⁵"⁵¹⁷. Внутривенное введение сальбутамола или тербуталина всегда должно проводиться в условиях мониторирова-ния, поскольку во всех исследованиях применение этих препаратов сопровождалось явлениями токсичности.

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина показано при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека. Адреналин можно использовать в лечении тяжелого, быстро развившегося обострения БА в тех случаях, когда р₂-агони-сты (ингаляционные или парентеральные) недоступны. Однако риск развития нежелательных эффектов, особенно у больных в состоянии гипоксии, выше. Хотя адреналин иногда назначают при таком обострении в случае отсутствия ответа на ингаляционные р₂-агонисты быстрого действия, логичнее было бы, с учетом вышеописанных данных, прибегнуть к внутривенному введению Р₂-агониста⁵⁰⁷(уровень доказательности В).