Ступень 4 - тяжелая персистирующая БА. В качестве препарата контроля следует назначать более высокую дозу ингаляционного ГКС (>800 мкг буде-сонида или эквивалента в сутки) (уровень доказательности В). Если при этом не удается достичь контроля БА, необходимо назначить препарат для контроля из другого класса. Хотя ингаляционные р2-агонисты длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии (уровень доказательности В), однако можно использовать и теофиллин замедленного высвобождения (уровень доказательности С), модулятор лейкотрие-на (уровень доказательности В). Если есть необходимость, длительное лечение пероральными ГКС следует начинать в минимально возможных дозах (уровень доказательности С), лучше всего в виде однократного
приема утром, для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с перо-ральных ГКС на ингаляционные необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. Как и всегда, необходимо монитори-ровать реакцию больного на разных схемах лечения и принимать индивидуальные терапевтические решения.
Дети дошкольного и грудного возраста. Хотя хорошо спланированных клинических исследований, которые бы предоставляли научно обоснованные доказательства для выбора адекватного метода лечения БА каждой степени тяжести, в этих возрастных группах не проводилось, для детей дошкольного и грудного возраста рекомендуется алгоритм лечения, сходный с алгоритмом для детей школьного возраста. Необходимо внести в него некоторые поправки, с учетом того, что у детей более младшего возраста бывает трудно прогнозировать потребность в препаратах неотложной помощи. В этом возрасте дети редко могут сказать, что им необходимо лекарство для неотложной помощи, а те взрослые, которые осуществляют уход за ребенком, часто не знают, на какие сигнальные симптомы нужно обращать внимание, и незнакомы с лекарственной терапией. Эти соображения говорят в пользу раннего назначения препаратов из группы контроля вместо того, чтобы полагаться только на препараты неотложной помощи, назначаемые «по потребности». Дети дошкольного и грудного возраста с острым бронхоспазмом представляют собой более неоднородную группу, чем дети школьного возраста. Таким образом, специфичность диагноза БА у детей младше 3 лет и аэрозольный путь введения могут служить препятствием для регулярной терапии.
Маленькие дети с БА могут быть госпитализированы по поводу тяжелых симптомов, связанных с инфекцией верхних дыхательных путей. Курсы терапии ингаляционными или пероральными ГКС во время таких инфекционных заболеваний могут уменьшить продолжительность и тяжесть обострений, однако в настоящее время нет доказательств, которые бы свидетельствовали о целесообразности поддерживающей терапии малыми дозами ингаляционных ГКС у детей младше 3 лет.
Уменьшение интенсивности поддерживающей (контролирующей) терапии
Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 мес следует попробовать постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Это поможет снизить риск побочных действий и улучшит комплайнс больных, т.е. их приверженность схеме лечения. Уменьшение интенсивности терапии должно проводиться при тщательном наблюдении за симптомами, клиническими признаками и, при возможности, показателями функции внешне-
го дыхания и в обратном порядке тому, который только что был описан. У больных, получающих комбинированную терапию, снижение интенсивности терапии должно начинаться с уменьшения дозы ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза ГКС
составит менее 800 мкг будесонида в сутки или эквш лента, следует отменить дополнительную терапи (уровень доказательности D). На этапе уменьшен интенсивности терапии рекомендуется наблюдать па-| циента не реже 1 раза в 3 мес.
ЧАСТЬ 5: РАЗРАБОТКА ПЛАНОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
• Лечение обострений зависит от больного, опыта
медицинского персонала, от того, какое лечение
является самым эффективным для каждого кон
кретного пациента, от доступности лекарств и от
оборудования для оказания неотложной помощи.
• Основой лечения обострений является много
кратное назначение быстродействующего инга
ляционного р2-агониста, раннее назначение сис
темных ГКС и ингаляция кислорода.
• Внимательное наблюдение за состоянием паци
ента крайне важно для лечения обострений, рав
но как и мониторирование реакции на лечение
путем повторных измерений функции легких.
• Тяжелые обострения БА являются угрожающими
жизни неотложными состояниями. Помощь долж
на быть оказана немедленно, а лечение безопас
нее всего проводить в стационаре или отделении
неотложной помощи при стационаре.
Обострения БА (так называемые острые приступы) -это эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов. Часто развивается дыхательный дистресс. Обострения характеризуются уменьшением объема выдыхаемого воздуха, что можно количественно оценить по показателям функции легких (ПСВ или ОФВ^492. Эти измерения - более надежные показатели степени бронхоконстрикции, чем выраженность симптомов. Однако оценка степени тяжести симптомов может быть полезной для определения начала обострения, потому что усугубление симптомов обычно предшествует падению ПСВ6. Тем не менее только меньшая часть больных плохо распознает симптомы3, у которых значительное снижение легочной функции может происходить без значительных изменений в симптоматике. Эта ситуация особенно актуальна у больных с формой БА, которая описывается как близкая к фатальной и чаще встречается среди мужчин4.
Тяжесть обострений БА может варьировать от легкой до жизнеугрожающей. Обычно ухудшение прогрессирует в течение нескольких часов и даже дней, но иногда всего за несколько минут. Быстро развивающиеся
обострения обычно являются следствием воздействия провоцирующего фактора, нередко вирусной инфекции или аллергена, однако обострение с более постепенным ухудшением состояния может быть результатом длительно проводящегося неэффективного лечения. Обострения и смертельные исходы чаще всего связаны с недооценкой степени тяжести обострения, неправильными действиями при его наступлении и недостаточным лечением. Эффективность лечения обострений зависит от больного, опыта медицинского персонала, от того, какое лечение является самым эффективным для каждого конкретного пациента, от доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи. Стратегию, представленную ниже, лучше всего адаптировать и внедрить на местном уровне493, так, чтобы ее компоненты имели максимальные возможности для успешного применения494.
Многие больные с персистирующей умеренной и тяжелой БА имеют дома оборудование и медикаменты для лечения и мониторирования обострения болезни. Лечебные учреждения зачастую располагают методами, способными принести временное облегчение или улучшение состояния при обострениях средней тяжести. Больным, проживающим в сельской местности, приходится, при необходимости, купировать обострения БАу себя дома. Тяжелые обострения потенциально опасны для жизни, и их лечение требует тщательного наблюдения. Таким образом, несмотря на возможные организационные проблемы, больные с тяжелыми обострениями должны знать, что им необходимо как можно быстрее обратиться к своему врачу или, если это невозможно, в ближайшее медицинское учреждение. Во всех местах, где оказывают помощь больным БА, должна быть возможность осуществления объективного (ПСВ) наблюдения за реакцией больного на лечение, чтобы быть уверенным, что его состояние не ухудшается и что пациент не нуждается в более интенсивной терапии.
Основой лечения обострений является многократное назначение быстродействующего ингаляционного р2-агониста, раннее назначение системных ГКС и ингаляции кислорода492. Целью лечения является облегчение обструкции бронхиального дерева и гипоксемии настолько быстро, насколько это вообще возможно, а также предотвращение дальнейших рецидивов. Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием больного и ответом на ле-