Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 57 из 68)

*** Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести (уровень доказательности D).

Как достичь контроля над бронхиальной астмой и поддерживать его

В этом разделе описано лечение, необходимое на различных уровнях тяжести БА. Наличие одного клинического признака степени тяжести или более помогает классифицировать пациента в соответствии с определенной ступенью (см. табл. 5-5). При оценке степени тяжести учитывается проводимая терапия (см. табл. 5-6).

При ступенчатом подходе к терапии переход на следующую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или контроль теряется на фоне проводимой терапии, причем есть уверенность, что пациент правильно принимает препараты. Частое (например, чаще 3 раз в неделю) появление таких симптомов, как кашель, свистящие хрипы, одышка и увеличение использования бронхолитиков быстрого действия, может указывать на неадекватный контроль заболевания. Особенно полезным индикатором является появление симптомов в ночные и ранние утренние часы. Измерение ПСВ и ее суточных колебаний помогает провести первоначальную оценку степени тяжести БА, мониторировать начальные этапы лечения, а также оценить изменения степени тяжести БА и подготовиться к уменьшению терапии.

Лечение, предлагаемое далее для каждой ступени, представляет лишь общие рекомендации;

приводимые уровни доказательности основаны на ссылках, данных в тексте ранее. Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступности противоастматических препаратов, состояния системы здравоохранения и индивидуальных особенностей больного. Многократное применение препарата для неотложной помощи (более 4 раз в сутки) указывает на плохой контроль БА и на необходимость усиления интенсивности лечения.

Дети школьного возраста. Ступень 1 - интермиттирующая БА. В качестве средств неотложной помощи можно назначать ингаляционные Р₂-агонисты быстрого действия (уровень доказательности А). Однако в некоторых случаях лечение «по потребности» может быть недостаточным, например у физически активных детей, у которых двигательная активность идет не по запланированному графику. Таким детям можно назначать регулярный прием препаратов для контроля БА (в частности, ингаляционные ГКС) (уровень доказательности D).

Ступень 2 - легкая персистирующая БА. Для поддерживающей терапии рекомендуются ингаляционные ГКС (< 100-400 мкг будесонида или эквивалента в сутки) (уровень доказательности А). Альтернативой для контроля БА являются такие препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости), как

Таблица 6-4. Ключевые вопросы при выяснении того, что такое БА* АСТМА ЛИ ЭТО? Задайте пациенту или родителям пациента эти ключевые вопросы. • Были ли у пациента приступы или повторные эпизоды свистящих хрипов? Подумайте об астме • Бывает ли у пациента беспокоящий кашель по ночам? Подумайте об астме • Бывают ли у пациента кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? Подумайте об астме • Бывают ли у пациента кашель, свистящие хрипы или чувство заложенности в груди после воздействия аэроаллергенов или поллютантов? Подумайте об астме • «Опускается» ли простуда в грудную клетку или продолжается более 10 дней? Подумайте об астме • Принимает ли пациент противоастматические препараты? (Как часто?) Подумайте об астме Если пациент отвечает «да» на какой-то из этих вопросов, вероятен диагноз БА. Однако важно помнить и о возможной тромбоэмболии легочной артерии, заболевании сердца и анемии как альтернативных причинах респираторных симптомов. * Этот вопросник может быть выпущен для клиник как анкета или плакат.

Вопросы для оценки процесса внедрения:

• имеются ли записи, говорящие о технике приема па
циентом лекарственных препаратов (например, ис
пользование ингалятора или небулайзера) и о пони
мании пациентом того, когда и как принимать препа
рат?

• получал ли пациент лечение, соответствующее тя
жести его заболевания?

• имеется ли запись о том, что пациент осведомлен о
том, как распознавать ухудшение БА и как бороться
с обострениями?

В Лондонском Королевском колледже врачей в Великобритании в последнее время был проведен обзор стратегий проведения аудита результатов и сделаны заключения, что при каждой консультации должны быть записаны ответы пациента на следующие вопросы¹⁶.

В течение последней недели или месяца:

• отмечались ли у вас трудности со сном из-за БА
(включая кашель)?

• отмечали ли вы у себя обычные симптомы БА в тече
ние дня: кашель, хрипы, заложенность в груди или
затруднение дыхания)?

• влияло ли заболевание на вашу ежедневную актив
ность (т.е. домашние дела, работа, школа и т.д.)?
Пометка с напоминанием (стандартная пометка,

вложенная в записи пациента, такая как Tayside Asthma Assessment Stamp) может быть использована для напоминания медицинским работникам о необходимости

задавать эти вопросы в ходе консультаций¹⁶'¹⁷. Электронная версия этой пометки представлена в Интернете (http://www.srs.org.uk/).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА________________

Целью обучения пациента является предоставление ему и членам его семьи необходимой информации и их вовлечение в обучающие мероприятия для того, чтобы пациент мог контролировать свое состояние и действовать в соответствии с планом лечения, заранее разработанным медицинским работником. Акцент необходимо сделать на развитие постоянного партнерства между медицинским работником, пациентом и членами его семьи.

Обучение пациента должно быть нацелено на:

• улучшение понимания;

• улучшение навыков;

• повышение удовлетворенности результатами ле
чения;

• повышение доверия и, таким образом, на

• увеличение комплайнса и уровня самоведения,
которое может выполняться пациентом.
Базовое образование должно предоставляться во

время нескольких консультаций или визитов. Образование должно быть предоставлено пациентам всех возрастов. Хотя образование маленьких детей в основном должно быть направлено на родителей, дети младшего возраста (старше 3 лет) тоже могут освоить простые навыки самопомощи и самооценки. Подростки могут иметь особенные трудности с комплайнсом, и им может помочь обучение в группах ровесников в дополнение к образованию, предоставляемому медицинскими работниками. Контроль и подкрепление являются необходимыми компонентами образования, предоставляемого медицинскими работниками. Таблица 6-5 отражает основные данные образовательной программы пациентов, а табл. 6-6 представляет памятку для пациента о том, чего нужно избегать для предотвращения обострений БА. Объем информации и навыков самоведения индивидуален для каждого пациента; желание и возможности принимать на себя обязательства также различаются. Следовательно, каждый пациент требует конкретной базовой информации и обучению определенным навыкам, при этом большая часть обучения должна быть персонализирована и предоставляться пациенту ступенчато. Для положительных изменений поведения пациенту необходима социальная и психологическая поддержка. В дальнейшем понимание пациентом информации и его навыки должны периодически оцениваться, с тем чтобы ступени образования могли быть повторены или добавлены по необходимости.

Улучшение комплайнса

Исследования, включавшие взрослых и детей¹⁸, продемонстрировали, что уровень недостаточного комплайн-

|геофиллин замедленного высвобождения (уровень казательности С) и кромоны (уровень доказательности С). Монотерапия другими препаратами, |«роме ГКС, хуже контролирует воспалительный про-|>цесс, лежащий в основе БА. Исследования монотера-f лии р₂-агонистами длительного действия у детей пока-i зывают некоторую эффективность этих препаратов, но [результаты исследований противоречивы. Антилейкот-[ риеновые препараты у детей с легкой персистирующей [БАне изучались, таким образом, данных в поддержку ! их применения нет. Однако у больных с более тяжелыми ", формами заболевания продемонстрирована их умеренная эффективность, поэтому можно сделать обобщение, что препараты этого класса у некоторых пациентов также могут использоваться в качестве альтернативы для контроля БА (уровень доказательности D). Необходимы длительные исследования по сравнению эффективности различных альтернативных препаратов для контроля БА у детей с легкой персистирующей формой заболевания.

Ступень 3 - среднетяжелая персистирующая БА. Для контроля заболевания необходимо назначать более высокую дозу ингаляционного ГКС (400-800 мкг бу-десонида или эквивалента в сутки) (уровень доказательности А). Детям, у которых симптомы БА часто рецидивируют, несмотря на регулярное применение ингаляционного ГКС в дозе менее 800 мкг в сутки, можно назначить более высокие дозы ингаляционного ГКС (уровень доказательности D), но добавление препарата для контроля БА из другого класса более предпочтительно, чем увеличение дозы ингаляционного ГКС. Лучше всего как средство дополнительной терапии изучены ингаляционные (3₂-агонисты длительного действия (уровень доказательности В). Кроме того, можно добавлять такие препараты, как теофиллин замедленного высвобождения (уровень доказательности В) и антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности В). Ответ на эти разные препараты различается от пациента к пациенту, и дополнительную терапию следует выбирать индивидуально. Необходимы длительные исследования, сравнивающие эффективность разных схем дополнительной терапии у детей со среднетяжелой персистирующей БА.