Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 56 из 68)

• Нежелательные эффекты. Как и у взрослых, самыми!
частыми жалобами у детей при лечении большими!
дозами ингаляционных Р₂-агонистов являются тре-1
мор скелетных мышц, головные боли, сердцебиение!
и некоторое возбуждение. После системного при
менения этих препаратов рассматриваемые жалобы]
возникают, вероятно, тогда, когда наступает макси
мум расширения бронхов⁴⁵⁴. При продолжении ле-1
чения этими препаратами нежелательные явления,]
по-видимому, исчезают⁴⁷⁹'⁴⁸⁰.

Антихолинергические препараты •

• Путь введения - ингаляционный.

• Фармакокинетика. Практически все данные по фар-
макокинетике у детей относятся к ипратропиума]

бромиду, вводимому с помощью небулайзера, хотя можно ожидать, что его оптимальная доза при использовании дозированного аэрозоля под давлением была бы ниже⁴⁸¹. В различных исследованиях установлено, что увеличение дозы свыше 250 мкг не ведет к усилению бронходилатации⁴⁸² или профилактического эффекта в отношении БА физического усилия⁴⁸³ или холодовой гипервентиляции. У детей грудного возраста исследования дозозависимости формально не проводились, но в одном исследовании применение дозы 25 мкг/кг давало положительный эффект⁴⁶¹. Оптимальная кратность введения препарата остается неизвестной. Роль в лечении. Антихолинергические препараты имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. Дети школьного возраста. Расширение бронхов после применения ипратропиума бромида у детей школьного возраста очень вариабельно, но всегда меньше, нем после применения ингаляционного Р₂-агониста⁴⁸⁴. Кроме того, добавлять этот препарат к регулярной поддерживающей терапии р_Р-агонистом не имеет смысла⁴⁸⁵'⁴⁸⁶.

Дети дошкольного возраста. Как и у детей школьного возраста, после разовой ингаляции ипратропиума бромида у детей дошкольного возраста наступает расширение бронхов⁴⁸⁷⁴⁸⁸. Однако в одном исследовании эффективность регулярного применения ипратропиума бромида в дозе 250 мкг 3 раза в сутки по эффективности контроля БА у детей дошкольного возраста не превышала эффективность плацебо, и в последнем метаанализе сделан вывод, что его эффект у детей носит пограничный характер⁴⁸⁸.

Дети грудного возраста. Кокрановский обзор позволяет сделать вывод, что данных в поддержку применения антихолинергических препаратов для лечения бронхоспазма у детей грудного возраста недостаточно, хотя при амбулаторном применении больные и отмечали некоторое улучшение⁴⁸⁹.

• Побочные эффекты. У некоторых пациентов после ингаляции может возникнуть парадоксальная брон-хоконстрикция или сухость во рту⁴⁹⁰⁴⁹¹. Некоторые из этих реакций, описанных в прошлом, были вызваны бензалкония хлоридом, который теперь устранен из раствора для небулайзера. Других важных побочных действий при лечении антихолинергичес-кими препаратами не возникает.

Методы нетрадиционной медицины

См. соответствующий раздел по ведению БА у взрослых больных.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Парадигма ступенчатого подхода к лечению подчеркивает, что в любом возрасте, даже с раннего детства, БА является заболеванием, при котором в основе ре-

цидива симптомов лежит хронический воспалительный процесс в дыхательных путях. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что БА любой степени тяжести, кроме интермиттирующей, более эффективно контролируется теми вмешательствами, которые подавляют и устраняют это воспаление, нежели препаратами, которые только снимают бронхоспазм и связанные с ним симптомы.

Выбор метода медикаментозной терапии зависит от тяжести БА, лечения, которое пациент получает в настоящее время, фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов и экономических соображений. Поскольку БА - одновременно состояние и хроническое, и динамическое, т.е. меняющееся, план медикаментозной терапии должен учитывать возможные индивидуальные различия больных и возможные изменения с течением времени у одного и того же больного. Важнейшим компонентом любого плана лечения является мониторирование эффективности лечения (включая количественную оценку легочной функции и симптомов) и адаптация лечения к вариабельности БА-

Подход к медикаментозной терапии, который коррелирует с классификацией БА по степени тяжести, позволяет сделать лечение гибким. Классификация степени тяжести БА должна включать оценку симптомов и анамнеза заболевания, проводимое лечение, клиническое обследование и, при возможности, оценку функции легких (см. табл. 5-5, 5-6).

Рациональный подход к лечению рекомендует увеличивать число, дозу и кратность применения лекарств при нарастании степени тяжести БА. Цель этого подхода состоит в достижении эффекта от терапии с применением наименьшего количества препаратов. Разрабатывая план лечения БА, врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальное лечение, которое может включать применение ударной дозы или короткого курса пероральных ГКС для скорейшего достижения контроля БА, с последующим уменьшением дозы и числа препаратов, или же начинать лечение в зависимости от тяжести БА и при необходимости постепенно усиливать его. Как только удается удержать контроль БА в течение 3 мес, можно обсуждать вопрос об осторожном уменьшении терапии на ступень вниз. Это нужно для того, чтобы установить минимальный объем терапии, необходимый для сохранения контроля БА.

В табл. 7-8 представлен ступенчатый подход к терапии, направленный на достижение и сохранение контроля БА. Ступенчатая система классификации тяжести БА учитывает то лечение, которое в настоящее время получает пациент (см. табл. 5-6). В табл. 7-8 представлены все препараты, которые можно рекомендовать для лечения БА каждой степени тяжести. В тексте даются указания по выбору препарата из имеющихся вариантов. Стоимость препарата является очевидным фактором, определяющим выбор лечения. Стоимость лечения варьирует в разных странах и является только одним из факторов, определяющих общую стоимость такого заболевания, как БА.

Таблица 7-8. Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА у детей
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный р2-агонист быстрого действий по потребности*, однако не чаще 3-4 раз в день
Степень тяжести**	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения***
Ступень 1 Интермиттирующая БА****	• Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент)	• Теофиллин замедленного высвобождения, или • кромон, или • антилейкотриеновый препарат
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	• Ингаляционный ГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент)	• Ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс теофиллин замедленного высвобождения, или • ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс ингаляционный (52-агонист длительного действия, или • более высокие дозы ингаляционного ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент), или • ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент) плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: • теофиллин замедленного высвобождения; • ингаляционный (32-агонист длительного действия; • антилейкотриеновый препарат; • пероральный ГКС
Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующийся для сохранения контроля

'Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный р₂-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия. ** См. классификацию степени тяжести в табл. 5-5 и 5-6.

*** Перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.