Путь введения
Препараты для лечения БА могут вводиться различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный (подкожный, внутримышечный и внутривенный). Основное преимущество при поступлении лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути при ингаляции - более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму системных побочных действий. Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем ингаляции, потому что после приема.внутрь они не всасываются (например, антихолинергические и кромо-ны). Бронхолитики при ингаляционном пути введения начинают действовать гораздо быстрее, чем после пе-рорального приема100'101. При выборе устройства для ингаляции учитывается эффективность доставки лекарственного средства, стоимость/эффективность и удобство применения244.
Информация о дозе препарата, которая попадает в легкие детей, является редкостью. Различия в средствах доставки не меняют потенциального максимального эффекта, однако они ведут к тому, что одна и та же номинальная доза, введенная с помощью различных ингаляторов, будет обладать разной эффективностью. Если не учитывать эти различия, то можно допустить недолечивание или избыточное лечение, важные с клинической точки зрения. Рекомендации по дозированию должны учитывать, какое устройство для ингаляции предполагается использовать.
Выбор устройства для поддерживающей терапии связан с классом назначенного препарата. Часто реальная доза р2-агониста, назначенного путем ингаляции, превышает необходимую, но потенциальные побочные эффекты при этом минимальны. Однако из-за большей вероятности побочных эффектов ингаляционные ГКС требуют более тщательного подбора устройства, которое обеспечивает оптимальный терапевтический эффект при минимальных побочных реакциях. Различия в метаболизме при первом прохождении через печень разных ингаляционных ГКС также влияют на выбор средства доставки. При назначении беклометазона, флунизолида, триамцинолона или бу-десонида через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) рекомендуется пользоваться спейсером. Если будесонид вводят с помощью турбухалера, спейсер не нужен.
| Таблица 7-6. Выбор устройства для ингаляции у детей* | ||
| Возрастная группа | Предпочтительное устройство | Альтернативное устройство |
| Младше 4 лет | ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской | Небулайзер с лицевой маской |
| 4-6 лет | ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком | Небулайзер с лицевой маской |
| Старше 6 лет | ДПИ или ДАИ, активируемый дыханием,или ДАИ со спейсером | Небулайзер с мундштуком |
' Основано на эффективности доставки лекарства, экономической эффективности, безопасности и удобстве применения.
Для максимального удобства устройство для ингаляции должно быть легким, переносным, технически простым и не требовать подключения к электросети. Простота обращения особенно важна при лечении грудных детей и детей дошкольного возраста, уход за которыми часто осуществляют разные люди в разное время дня (и ночи). Кооперация и координация, которые требуются от ребенка при пользовании ингаляционным устройством, должны быть минимальными. Можно ожидать, что большинство детей дошкольного возраста и даже грудных детей будут проявлять пассивную кооперацию, например, не возражать против использования лицевой маски. Активную кооперацию, например выполнение специфической техники ингаляции или активации прибора дыханием, можно ожидать только от детей старшего возраста.
Для детей грудного и дошкольного возраста, от которых нельзя ожидать активной кооперации, прибором выбора для поддерживающей терапии является дозированный аэрозоль под давлением со спейсером и лицевой маской. По мере улучшения навыков, часто в возрасте около 4-6 лет, ребенка нужно приучать пользоваться мундштуком, а не лицевой маской при ингаляции из спейсера. После 6 лет устройствами выбора являются ингалятор с сухим порошком (ДПИ) или ДАИ, активируемый дыханием (табл. 7-6)244'245.
Применение небулайзеров не имеет преимуществ для поддерживающей терапии. Существующие в настоящее время небулайзеры дорогие, громоздкие, требуют много времени для использования, обслуживания и технического ухода. Более того, небулайзер не обеспечивает точную доставку лекарства, если только он не оборудован дозиметром. Дети грудного и младшего возраста, которые неспособны даже к пассивной кооперации, часто лучше воспринимают просторную лицевую маску небулайзера, чем плотно прилегающую маску спейсера. Однако родителей нужно информировать о преимуществах дозированных аэрозолей со спейсером и объяснять необходимость настойчивых попыток приучить ребенка к их использованию.
При обострении тяжелой БА у всех детей грудного возраста и большинства остальных детей лучше пользоваться небулайзером. Часто у ребенка может быть повышена температура, или он может быть физически утомлен вследствие нарушений дыхания. В это время
пациентов были осведомлены о целях терапии и различных путях достижения этих целей. Они помогают установить стандарты оказания помощи, могут служить основой для аудита и являться стартовыми точками для обучения медицинских работников. Выделение различных направлений может быть использовано для принятия решения относительно того, как лечить различных пациентов и для разработки расширенных протоколов лечения.
Однако нельзя надеяться, что одна только разработка национальных или международных руководств приведет к снижению заболеваемости. Наиболее эффективным является внедрение руководств посредством интерактивных методов13. Это необходимый процесс, хотя и требующий больших временных затрат. Простое прочтение руководства не.обеспечивает изменения стереотипов оказания медицинской помощи, поскольку, несмотря на необходимость информации, оно редко является достаточным для изменений в поведении. Более того, руководства часто являются достаточно обширными и содержат множественные ссылки на различные ситуации и различные степени тяжести заболевания; медицинским работникам необходимо изучение ситуаций, в которых они могут адаптировать эти руководства для посетителей лечебных учреждений.
Для успешного распространения и внедрения в клиническую практику такие всесторонние руководства, как GINA, должны не только изучаться медицинскими работниками, но и обсуждаться в группах. Важно то, что врачи должны получать ежедневные напоминания и поддерживать обратную связь для эффективного внедрения положений руководства в их повседневную практику. Исследование, в котором проводилась оценка лечения БА в общей практике до и после опубликования национальных руководств по лечению БА, продемонстрировало, что простое их распространение имело слабое влияние на проводимое лечение, а организация обратной связи относительно результатов лечения привела к явному улучшению следования рекомендациям14.
В идеале обратная связь должна сравнивать деятельность отдельных медицинских работников не только с «теоретическими» рекомендациями, описанными в руководстве, но также с реальным действием их коллег. Аудит или предоставление медицинским работникам оценок лечения, которое они проводят, может оказывать влияние на их поведение15, однако один аудит может обеспечить только негативную обратную связь. Напротив, когда терапия сравнивается с лечением, которое проводят коллеги, и в дальнейшем обсуждается, имеется возможность показать позитивный опыт. Это порождает коллективное изучение ситуации, что является лучшим методом для совершения положительных изменений в деятельности персонала.
При обучении медицинских работников лечению БА может быть полезным увидеть состояние проблемы в целом с точки зрения пульмонологии для исключения гипердиагностики или постановки ошибочного диагноза. В табл. 6-4 представлены ключевые вопросы для
| Таблица 6-3. Список задач для государственной или локальной группы планирования по БА • Какой объем проблем по БА существует в этой стране или регионе? • Каких соглашений необходимо достичь для разделения помощи среди различных медицинских учреждений и специалистов (врачи и медицинские сестры, клиники и поликлиники)? • Как медицинская помощь будет связана с отделами здравоохранения и образовательными инициативами? • Какие профилактические меры будут приняты в этой стране или регионе для предотвращения развития БА, или возможно ли предотвратить обострения БА у тех, кто уже страдает этой болезнью? • Каким моментам, используя средства культуры, следует уделить особое внимание для борьбы с ложными представлениями о БА и ее лечении? • Какие виды лечения проводятся в настоящее время? • Насколько доступны и экономически приемлемы для пациента лекарственные препараты и медицинское обслуживание? • Какие другие виды лечения, достаточно дешевые и сложившиеся, существуют в данных климатических условиях? • Можем ли мы стандартизировать устройства для ингаляций и лекарственные средства в плане снижения их стоимости, решения проблем с хранением/доступностью? • Кто будет осуществлять неотложную помощь? • Какие группы населения относятся к группам риска (например, жители городов, бедные слои населения, подростки, национальные меньшинства)? • Кого следует привлечь к проведению образовательных программ (работников отделов здравоохранения по пропаганде медицинских знаний/лекторов, постоянно работающих по другим программам/группы поддержки и взаимопомощи пациентов)? • Кто будет отвечать за обучение медицинских работников? • Кто будет отвечать за обучение пациентов? • Как можно внедрить образовательные программы по БА в другие программы (например, педиатрическую)? |
сбора анамнеза пациента. Некоторые данные из других глав этого доклада могут легко репродуцироваться для использования медицинскими работниками в обучающих целях или при проведении консультаций.