Применение формотерола (р2-агониста с быстрым началом и большой продолжительностью эффекта) «по потребности» улучшает контроль БА по сравнению с применением тербуталина - Р2-агониста с коротким началом и короткой продолжительностью действия - у больных со среднетяжелой БА, принимающих ингаляционные ГКС219. Роль формотерола в контроле БА хорошо документирована, а для оценки его роли в качест-
ве средства неотложной помощи нужны дальнейшие исследования.
• Нежелательные эффекты. Лечение ингаляционными
Р2-агонистами быстрого действия вызывает меньше
системных нежелательных эффектов (таких как та
хикардия, аритмии, тремор скелетных мышц и гипо-
калиемия), чем пероральная терапия.
Системные глюкокортикостероиды
• Путь введения - пероральный или парентеральный.
• Механизмы действия - см. выше обсуждение сис
темных ГКС в разделе «Препараты для контроля за
болевания».
• Роль в лечении. Хотя эти препараты начинают дейст
вовать через 4-6 ч, они играют важную роль в лече
нии тяжелых обострений, поскольку предотвращают
прогрессирование обострения, уменьшают необхо
димость в госпитализации в отделение интенсивной
терапии или реанимации, предотвращают ранний
повторный рецидив после неотложной терапии и
уменьшают число осложнений заболевания. Предпо
чтительна пероральная терапия, которая столь же
эффективна, как и внутривенное введение гидрокор
тизона220221(уровень доказательности В). Как
правило,прием преднизона, преднизолона и метил-
преднизолона продолжают в течение 3-10 дней. Ти
пичным примером короткого курса пероральной те
рапии ГКС при обострении можно считать назна
чение 30 мг преднизолона в сутки на протяжении
5-10 дней в зависимости от тяжести обострения.
Когда симптомы уменьшатся, а показатели функции
внешнего дыхания легких приблизятся к наилучшим
индивидуальным для данного пациента значениям,
пероральную терапию ГКС можно прекратить или по
степенно отменить, при условии, что ингаляционная
терапия ГКС продолжается.
• Нежелательные эффекты. Возможные нежелатель
ные эффекты кратковременной системной терапии
высокими дозами ГКС включают обратимые нару
шения углеводного обмена, повышение аппетита,
задержку жидкости, прибавку массы тела,
лунообразное лицо, изменение настроения, артери
альную гипертензию, язвенную болезнь, асептичес
кий некроз бедренной кости. Как правило, после ко
роткого курса пероральной или парентеральной те
рапии эти нежелательные реакции не возникают.
Антихолинергические препараты
• Путь введения - ингаляционный.
• Механизмы действия. Ингаляционные антихолинер
гические препараты (ипратропиума бромид, окси-
тропиума бромид) - это бронхолитики, которые бло
кируют эффект ацетилхолина, высвобождающегося
из холинергических нервных окончаний в дыхатель
ных путях. После ингаляции эти препараты вызыва
ют расширение бронхов путем снижения собствен
ного холинергического тонуса ветвей блуждающего
нерва в дыхательных путях. Они также блокируют
рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вды-
ханием раздражающих веществ. Они не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллергических реакций и не влияют на воспалительный процесс в бронхах. Ингаляционные антихолинергические препараты являются при БА менее мощными бронхолитиками, чем ингаляционные р2-агонисты, и, как правило, они обладают более медленным началом действия (30-60 мин до достижения максимального эффекта).
• Роль в лечении. В некоторых публикациях указывает
ся на то, что ипратропиума бромид усиливает дейст
вие р2-агониста быстрого действия при одновремен
ном введении с помощью небулайзера при обостре
нии БА222223. Метаанализ исследований, в которых
вместе с р2-агонистом в небулайзер вводили ипрат
ропиума бромид, показал, что антихолинергический
препарат приводил к статистически значимому, хотя
и умеренному улучшению функции внешнего дыха
ния легких и достоверно уменьшал риск госпитали
зации224(уровень доказательности В). Преимуще
ства ипратропиума бромида в длительном лечении
БА не установлены, хотя считается, что он является
альтернативным бронхолитиком для больных, у кото
рых при лечении р2-агонистами быстрого действия
возникают такие нежелательные явления, как тахи
кардия, аритмия и тремор.
• Нежелательные эффекты. Ингаляция ипратропиума
или окситропиума может вызывать сухость во рту и
горький вкус. Данных о неблагоприятном влиянии на
секрецию слизи нет225.
Метилксантины
• Путь введения - пероральный или парентеральный.
• Механизмы действия. Теофиллин - бронхолитик, как
правило, менее эффективный, чем ингаляционный
Р2-агонист.
• Роль в лечении. Теофиллин короткого действия
можно применять для купирования симптомов, хотя
его действие начинается существенно позже, чем
р2-агониста быстрого действия147(уровень дока
зательности А). Роль теофиллина/аминофиллина в
лечении обострений БА остается противоречивой.
Теофиллин короткого действия может и не давать
никакого дополнительного бронхорасширяющего
эффекта по сравнению с адекватными дозами
Р2-агонистов быстрого действия, но он может улуч
шать функцию дыхательного центра или дыхатель
ной мускулатуры и удлинять или делать более ста
бильным ответ на Р2-агонист быстрого действия в
промежутке между приемами.
• Нежелательные эффекты. Как уже отмечалось, тео
филлин может вызывать существенные нежелатель
ные эффекты, хотя их, как правило, можно избежать
при правильном дозировании и наблюдении. Если
нет возможности определить концентрацию препа
рата в сыворотке, то теофиллин короткого действия
не следует назначать больным, уже постоянно при
нимающим теофиллин замедленного высвобож
дения.
Пероральные $2-агонисты короткого действия
• Путь введения - пероральный.
• Механизмы действия. Пероральные Р2-агонисты ко
роткого действия - это бронхолитики, которые рас
слабляют гладкую мускулатуру бронхов.
• Роль в лечении. Пероральные р2-агонисты короткого
действия можно использовать у небольшого числа
больных, которые не могут пользоваться ингаляци
онными препаратами.
• Нежелательные эффекты. Возможность развития та
ких нежелательных побочных эффектов, как стимуля
ция сердечно-сосудистой системы, тремор скелет
ных мышц, гипокалиемия и раздражительность, при
проведении пероральной терапии гораздо выше.
Нетрадиционные методы лечения
Хотя альтернативные и народные методы лечения у некоторых больных могут быть весьма популярны, они пока недостаточно изучены, а их эффективность большей частью не доказана. Однако их применение заслуживает изучения226'227. Применение нетрадиционных методов лечения широко распространено и сопровождается значительными затратами со стороны отдельных больных228. В некоторых странах народные методы являются основными; во многих странах возник интерес к использованию различных нетрадиционных методов лечения. Научную базу этих подходов к терапии следует тщательно изучить, особенно в тех странах, где эти методы используются часто. Подобные нетрадиционные методы лечения не прошли валидизацию по обычным стандартам, и оценить их в рамках рандомизированных клинических исследований трудно. Более того, нельзя исключить психотерапевтический эффект такого «комплексного» подхода, характерного для многих нетрадиционных методов лечения.
Хотя нетрадиционные и вспомогательные методы лечения нельзя рекомендовать для лечения БА до тех пор, пока они не будут изучены более подробно, здесь мы опишем самые распространенные из них.
Акупунктура. Применение акупунктуры началось более 2000 лет тому назад, и примерно в то же время появилось подробное описание методики. Народная китайская медицина всегда основана на целостном (холистическом, «комплексном») подходе: нарушенное болезнью равновесие в организме восстанавливают диетой, изменением образа жизни, иглоукалыванием и траволечением. На Западе и в городах Китая акупунктура редко применяется для лечения БА в рамках такого комплексного подхода, где она является, скорее, вспомогательным средством. Этот целостный подход очень сложен для изучения, и имеющиеся данные указывают, что сама по себе акупунктура не показана для лечения БА229. В обзоре 13 исследований по эффективности иглоукалывания в лечении больных БА был разработан суммарный балл, складывавшийся из 18 заранее определенных критериев, по которым оценивали качество исследований. Полученные результаты показали, что качество даже 8 лучших исследований было весьма посредственным. Авторы обзора пришли к заключению,