• Путь введения - пероральный.
• Механизмы действия. Ингибиторы 5-липооксигеназы
подавляют синтез всех лейкотриенов. Антагонисты
рецепторов лейкотриена блокируют цисЛП-рецеп
торы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток и
тем самым угнетают эффекты цистеинил-лейкотрие-нов, которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Эти механизмы запускают нерезко выраженное расширение бронхов и уменьшают бронхоконстрикцию, индуцированную аллергенами, физической нагрузкой и двуокисью серы177'178. Кроме того, есть данные о некотором противовоспалительном действии этих препаратов179'180.
• Роль в лечении. Значение антилейкотриеновых
средств в ведении БА продолжает изучаться. Клини
ческие исследования показали, что они обладают
слабым и нестойким бронхорасширяющим эффек
том, уменьшают выраженность симптомов, улучша
ют функцию внешнего дыхания и снижают число обо
стрений БА177'178'181. Их эффективность менее выра
жена, чем ингаляционных ГКС, и у тех больных,
которые уже получают ингаляционные ГКС, антилей-
котриеновые препараты не могут заменить их без
риска потери контроля БА182-183. Существуют данные
о том, что их использование в качестве дополнения к
лечению позволяет снизить дозы ингаляционных ГКС
у больных умеренной и тяжелой БА184, а также улуч
шает контроль БА у больных, плохо отвечающих на
терапию низкими или высокими дозами ингаляцион
ных ГКС (уровень доказательности В). Однако в ка
честве дополнительного компонента терапии эти
средства менее эффективны, чем ингаляционные
(32-агонисты длительного действия186(уровень до
казательности В). Их преимуществами является
таблетированная форма выпуска. При их примене
нии у некоторых больных с аспириновой астмой мож
но получить хороший эффект187.
• Нежелательные эффекты. Антилейкотриеновые
препараты хорошо переносятся, и до настоящего
времени побочных эффектов этого класса лекарств
почти не описано. Лечение зилеутоном сопровожда
лось явлениями гепатотоксичности, поэтому в ходе
приема этого препарата рекомендуется мониторинг
функциональных печеночных проб. Есть несколько
сообщений о развитии синдрома Churg-Strauss на
фоне лечения рассматриваемыми препаратами135.
В большинстве этих случаев (хотя не во всех) разви
тие синдрома Churg-Strauss сопутствовало умень
шению дозы системных ГКС188189. Этиологическая
связь между приемом антилейкотриеновых препа
ратов и синдромом Churg-Strauss все еще неясна.
Антигистаминные препараты второго поколения (Н1 -блокаторы)
• Путь введения - пероральный.
• Механизмы действия. Механизм действия противо
аллергических препаратов из группы ЬЦ-блокаторов
(акривастин, астемизол,ацеластин, цетиризин,эба-
стин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизо-
ластин и терфенадин) при БА четко не установлен,
однако считается, что они подавляют развитие ал
лергических реакций.
• Роль в лечении. Существующие в настоящее время
данные не позволяют предполагать важную роль
этих препаратов в лечении БА. У лиц с сопутствующим аллергическим ринитом они могут оказывать небольшое положительное влияние на течение БД190-192 (уровень доказательности В).
• Нежелательные эффекты. Самым частым побочным
эффектом некоторых антигистаминных препаратов
остается сонливость, особенно в начале терапии.
Астемизол и терфенадин могут вызывать тяжелые
нежелательные эффекты со стороны сердца (нару
шения ритма), поэтому их лучше избегать. Кетоти
фен может вызывать прибавку массы тела.
Другие пероральные противоаллергические препараты
Среди противоаллергических средств, которые в некоторых странах применяются для лечения БА, можно назвать траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт.
• Путь введения - пероральный.
• Механизмы действия. Эти вещества подавляют ак
тивацию тучных клеток, влияют на синтез медиато
ров воспаления и аллергии или действуют как анта
гонисты медиаторов.
• Роль в лечении. Прежде чем давать рекомендации
по включению этих пероральных противоаллерги
ческих препаратов в схемы длительной терапии БА,
необходимо провести дальнейшие исследования
по их сравнительной эффективности. По-видимому,
противоастматический эффект этих препаратов ог
раничен193.
• Нежелательные эффекты. Потенциальным нежела
тельным эффектом является сонливость. Другие се
рьезные нежелательные эффекты этой крайне неод
нородной группы лекарственных средств пока не
описаны.
Системная нестероидная терапия
Для снижения потребности в пероральных ГКС у больных с тяжелой БА, у которых имеются выраженные нежелательные действия ГКС, пытаются применять разные методы лечения194. Эти методы лечения, направленные на уменьшение дозы стероидов, включают иммуномодуляторы и некоторые макролиды.
• Путь введения - пероральный.
• Роль в лечении. Схемы лечения, направленные на
снижение дозы пероральных ГКС, необходимых
больным с тяжелой БА, могут включать такие препа
раты, как тролеандомицин, метотрексат195"197, цик
лоспорин198 и препараты золота199200. Эти лекарст
ва следует, назначать только отдельным пациентам
под наблюдением пульмонолога, поскольку их воз
можный эффект по снижению дозы стероидов мо
жет не оправдать риска серьезных нежелательных
действий. В двух метаанализах, в которых рассмат
ривался подобный эффект метотрексата, было по
казано небольшое преимущество от назначения
этого препарата, сопровождавшееся, однако, высо
кой частотой побочных действий201202(уровень до
казательности В). В некоторых контролируемых
исследованиях была показана определенная эффективность внутривенно вводимого иммуноглобулина, однако в других исследованиях он оказался неэффективным203"205. Кроме того, подобное лечение очень дорого и сопровождается высокой частотой нежелательных реакций, поэтому рекомендовать его нельзя. Небольшим влиянием на возможность снижения дозы стероидов обладают некоторые макролиды, их назначают одновременно с метилпреднизолоном, вследствие чего метаболизм последнего тормозится206207.
• Нежелательные эффекты. Побочные эффекты зави
сят от препарата, но обычно включают тошноту, рво
ту и боли в животе. Более редкими, но потенциально
тяжелыми нежелательными эффектами являются
гепатит, нежелательные реакции со стороны систе
мы крови, легких, а также тератогенное действие.
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Специфическая иммунотерапия (СИТ) с использованием экстрактов аллергенов применяется во многих странах для лечения аллергических заболеваний, в том числе БА. Наибольший эффект от нее был получен при лечении аллергического ринита.
• Путь введения - подкожная инъекция. В настоящее
время изучаются возможности сублингвального
применения (под язык).
• Механизмы действия. Хотя механизмы действия СИТ
полностью не установлены, некоторые исследования
позволяют предполагать, что СИТ может смещать
иммунный баланс от Th2- к Th1-клеткам с увеличени
ем образования IL-12 и интерферона-у208'209. СИТ
также увеличивает концентрации противовоспали
тельного цитокина IL-10210. Как конкретно и при ка
ких условиях эти сдвиги изменяют иммунную регуля
цию аллергического воспаления, точно неизвестно.
• Роль в лечении. Наибольший эффект СИТ отмечался
при ее использовании у больных аллергическим ри
нитом, не отвечавших на традиционную фармакоте
рапию или устранение аллергенов из окружающей
среды, а также в тех случаях, когда пациенты не хотят
длительно принимать лекарственные средства. Не
сколько исследований продемонстрировали, что
СИТ экстрактами часто встречающихся аэроаллер
генов может дать определенный эффект у больных
атопической БА211212. Однако несколько крупных,
хорошо контролируемых исследований такого эф
фекта не подтвердили142'213. Кокрановский обзор214,
в котором рассматривались 54 рандомизированных
контролируемых исследования СИТ при БА, под
твердил эффективность этого вида лечения БА (уро
вень доказательности А). В частности, в нем под
черкнуты клинически важные результаты - снижение
балльной оценки симптомов и потребности в лекар
ственных препаратах, а также улучшение специфи
ческой и неспецифической гиперреактивности дыха
тельных путей. Важно, что результаты Кокрановского
обзора были единообразны, а число обследованных
больных превышало 1000, что делает интерпретацию
этого метаанализа обоснованной. Несмотря на эти доказательства, остается ряд вопросов относительно роли СИТ в лечении БА. Во-первых, у каких больных наиболее вероятен ее эффект? Во-вторых, может ли быть более эффективной СИТ, направленная на одни конкретные аэроаллергены, чем на другие? В-третьих, какова отдаленная эффективность СИТ по сравнению с другими видами противовоспалительной терапии? Наконец, на какие клинические результаты вероятнее всего влияет СИТ? В силу этих вопросов, а также относительно умеренной эффективности СИТ при БА, особенно по сравнению с ингаляционными ГКС, возможные преимущества этого вида лечения необходимо сопоставлять с риском нежелательных (иногда летальных) явлений и неудобством проведения длительного курса инъекционной терапии, включая получасовое ожидание после каждой инъекции. С учетом имеющейся в настоящее время информации, СИТ следует назначать только после того, как были предприняты все меры для устранения провоцирующих факторов в окружающей среде, а фармакотерапия, включая ингаляционные ГКС, не позволила достичь контроля БА у конкретного больного215. Сравнительных исследований СИТ и лекарственной терапии БА не проводилось.