Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 40 из 68)

• Самым важным при определении адекватного режима дози
рования является суждение врача об ответе пациента на тера
пию. Клиницист должен мониторировать реакцию больного
по нескольким клиническим параметрам и соответствующим
образом корректировать дозу. Принцип поэтапного подхода к
терапии подразумевает, что после достижения контроля БА
дозу препаратов следует осторожно снижать до минимально
необходимой для поддержания контроля, уменьшая тем са
мым возможность нежелательных эффектов.

• Некоторые дозы могут выходить за пределы указанных в инст
рукции к применению препарата.

• Дозы, которые подаются с помощью ДАИ, выражаются в коли
честве препарата, проходящего через клапан. Не весь этот
препарат попадает в организм больного, Дозы для ДПИ выра
жены в количестве препарата после активации.

ня скорости вдыхаемого воздушного потока, поэтому во время обострения некоторым пациентам бывает трудно пользоваться ими. Дозу следует корректировать так, чтобы обеспечить достаточное поступление препарата при той скорости вдоха, которой может достичь пациент. Из некоторых ДПИ поступает только препарат в чистом виде, а из других - препарат в смеси с наполнителем (например, лактозой), поэтому режим дозирования должен учитывать тот факт, что разные ДПИ обеспечивают разное поступление препарата в легкие. При смене дозированного аэрозоля на ДПИ может потребоваться коррекция дозы препарата¹⁰⁸. ДПИ более экологичны, чем дозированные аэрозоли под давлением, потому что в них не используется хлорфлюорокарбоны (ХФК), но в условиях повышенной влажности хранение некоторых сухих порошков для этих устройств может представлять определенные трудности.

В настоящее время ХФК в ДАИ заменяются на гид-рофторалканы (ГФА)¹⁰⁹. Дозы бронхолитиков при переводе с ингалятора с ХФК на ингалятор с ГФА, как показывают исследования, одинаковы¹⁰⁹. Однако формы выпуска некоторых ГКС с ГФА дают более высокую фракцию мелких частиц, поступающих в легкие, что может сопровождаться как более высокой эффективностью, так и более выраженными системными эффектами¹¹⁰'¹¹¹.

Препараты для контроля заболевания

Препараты для контроля заболевания используются ежедневно, длительно для достижения и поддержания контроля персистирующей БА. Они включают ингаляционные ГКС, системные ГКС, натрия кромогликат (кромо-лин натрия), недокромил натрия, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные (3₂-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные ГКС.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

• Путь введения - ингаляционный.

• Механизмы действия. Ряд исследований показал,
что лечение ингаляционными ГКС в течение 1 мес
или более достоверно уменьшает патологические
признаки воспаления дыхательных путей при
Бд90-93,112 при длительной терапии состояние ги
перреактивности дыхательных путей продолжает
улучшаться².

• Роль в лечении. В настоящее время ГКС являются
самыми эффективными противовоспалительными
препаратами для лечения БА. Исследования показа
ли их эффективность в плане улучшения функции
внешнего дыхания, снижения гиперреактивности
дыхательных путей¹¹³, уменьшения выраженности
симптомов, снижения частоты и тяжести обостре
ний и улучшения качества жизни¹'⁸⁹"⁹¹'¹¹⁴(уровень
доказательности А). Ингаляционные ГКС являются
препаратом выбора для больных с персистирующей
БА любой степени тяжести.

ГКС различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако эти различия изучались в сравнительно небольшом числе исследований. Сравнение доз разных ГКС затруднено из-за продолжительности их действия и относительно «плоского» характера дозозависимых кривых. В табл. 7-3 перечислены примерно эквипотентные дозы различных ингаляционных ГКС, назначаемых через различные ингаляторы²⁰. Большинству больных для контроля БА достаточно 500 мкг беклометазона дипропионата (БДП) в сутки или эквивалента этой дозы. Поскольку кривая дозозависимости для ГКС относительно плоская (для таких показателей, как, например, симптомы, параметры функции внешнего дыхания, гиперреактивность дыхательных путей), перевод на высокие дозы ингаляционных ГКС почти не улучшает контроль БА, но увеличивает риск побочных эффектов¹¹⁵. Присоединение препарата из другого класса базисных средств предпочтительнее перед увеличением дозы ингаляционных ГКС (уровень доказательности А). Однако существует четкая связь между дозой ингаляционных ГКС и профилактикой тяжелых обострений БА¹¹⁶. Следовательно, у некоторых больных с тяжелой БА предпочтительно длительное лечение более высокими дозами ингаляционных ГКС, которое позволяет уменьшить дозу или отменить пероральные ГКС. При этом профиль безопасности более высоких доз ингаляцион-

ных ГКС явно более благоприятный, чем у пероральных

_ГКС117,118

• Нежелательные эффекты. Местные нежелательные эффекты при ингаляционном применении ГКС включают кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфонию, иногда кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей. Однако их зачастую можно предотвратить, если пользоваться устройством со спейсером¹¹⁹. Полоскание рта водой (с последующим оплевыванием) после ингаляции и использование спейсера может предотвратить развитие кандидоза полости рта и ротоглотки. Все существующие в настоящее время ингаляционные ГКС всасываются в легких и, таким образом, неизбежно некоторая их часть попадает в системный кровоток. Риск системных нежелательных эффектов ингаляционных ГКС зависит от дозы и активности ГКС, а также его биодоступности, всасывания в кишечнике, метаболизма при первом прохождении через печень и периода полувыведения той его части, которая всосалась в легких и, вероятно, в кишечнике¹²⁰, поэтому системные эффекты будут различны у разных ингаляционных ГКС. Несколько сравнительных исследований продемонстрировали, что будесонид и флю-тиказона пропионат обладают меньшим системным действием, чем БДП и триамцинолон⁸⁹-¹²⁰'¹²¹. Риск системных эффектов также зависит от типа ингалятора: применение спейсеров уменьшает системную биодоступность и риск системных нежелательных действий большинства ГКС¹²².

Контролируемые клинические исследования продемонстрировали, что длительная терапия высокими дозами ингаляционных ГКС может сопровождаться системными эффектами, включая истончение кожи и повышенную проницаемость капилляров¹²³'¹²⁴, подавление функции коры надпочечников¹⁰⁴'¹²⁰, уменьшение плотности костной ткани¹²⁵¹²⁶. Кроме того, в перекрестных исследованиях было показано, что применение ингаляционных ГКС сопровождалось развитием катаракты и глаукомы¹²⁷-¹²⁸, однако в проспективных исследованиях данных за развитие заднекапсулярной катаракты получено не было¹²⁹"¹³¹. Клиническое значение подавления функции надпочечников или снижения активности остеобластов в ходе терапии высокими дозами ингаляционных ГКС пока неизвестно. Одна из трудностей при оценке этой клинической значимости заключается в том, чтобы дифференцировать эффект высоких доз ингаляционных ГКС от эффекта курсов пероральной терапии ГКС, которую получают больные тяжелой БА. Данных, которые подтверждали бы необходимость превентивной терапии остеопороза у больных, получающих ингаляционные ГКС, не существует. Нет и данных о том, какое влияние оказывают ингаляционные ГКС на развитие туберкулеза легких или метаболизм кальция и плотность костной ткани улице дефицитом питания. Влияние ингаляционных ГКС на рост обсуждается в части 4Б главы 7 (разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей).

Существующие в настоящее время данные позволя-

ют предполагать, что при назначении ингаляционных ГКС взрослым в дозах, эквивалентных 500 мкг БДП или меньших, системные нежелательные эффекты не являются реальной проблемой, но некоторые пациенты могут оказаться чувствительными к системным эффектам и при лечении меньшими дозами. Ингаляционные ГКС эффективно контролируют БА, и при решении вопроса об их применении в лечении персистирующей БА следует учитывать возможный риск системных нежелательных эффектов. Риск неконтролируемой БА следует сопоставить с риском, сопутствующим этому лечению (по всей вероятности, малозначимым).

Системные глюкокортикостероиды

• Путь введения - пероральный или парентеральный.