Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 38 из 68)

• Внедрение руководств будет более эффектив
ным и окажет большее влияние на поведение
медицинских работников там, где существует
обучение использованию руководств, основан
ное на практике, организованы консультации и
обратная связь пациентов с медицинскими ра
ботниками по вопросам лечения (уровень дока
зательности В).

• Обучение пациента подразумевает установле
ние партнерства между ним и медицинским ра
ботником в условиях постоянной проверки и об
новления своих знаний. Целью является предо
ставление возможности самоведения, что
подразумевает способность пациента самосто
ятельно контролировать свое состояние под по
стоянным наблюдением медицинского работни
ка. Использование письменного плана действий
приводит к снижению смертности как среди
взрослых (уровень доказательности А), так и
среди детей (уровень доказательности В).

• Надлежащее общение медицинских работников
и пациентов, страдающих БА, для обеспечения
информационных потребностей пациентов яв
ляется ключом к повышению комплайнса (уро
вень доказательности В).

Данная глава касается организации труда медицинских работников, внедрения руководств в практику, образования пациентов и приниципов самоведения, а также обучения членов семей пациентов, наставников, сотрудников и всех, кто находится в контакте с пациентами, страдающими БА. Существует определенное ко-

личество инструментов, которые могут быть полезными в обучении как пациентов, так и медицинских работников.

Для оказания эффективной помощи пациентам, страдающим БА, необходимо:

• достаточное количество хорошо подготовленных
медицинских работников, деятельность которых ор
ганизована таким образом, чтобы охватить макси
мальное количество пациентов;

• оценка степени тяжести болезни и назначение соот
ветствующего лечения;

• достаточное финансирование государственных уч
реждений или самих пациентов для обеспечения со
временной терапии БА (при этом необходимо проана
лизировать возможности предоставления менее до
рогих лекарственных препаратов);

• понимание пациентами того, как правильно прово
дить лечение БА, чтобы получить максимальный ре
зультат.

Несмотря на то что решения о финансировании и штатном расписании принимают официальные государственные инстанции, медицинские работники должны консультировать соответствующие органы при принятии этих решений. Правильная диагностика и лечение БА и адекватное применение соответствующих режимов лечения - вот вопросы, напрямую связанные с образованием медицинских работников и их пациентов. Некоторые из предложенных в данной главе методов могут изначально показаться более дорогостоящими, но в дальнейшем способны привести к значительной экономии.

Исследования показывают, что в настоящее время в осуществлении большинства из четырех вышеуказанных пунктов имеются недостатки. Например, часто встречается несвоевременная диагностика БА¹, что приводит к назначению пациенту неадекватных режимов лечения. Это в основном происходит из-за того, что пациенты не обращаются за медицинский помощью, что может быть связано с недооценкой серьезности симптомов². В других случаях недооценивается тяжесть БА, что приводит к недостаточному использованию профилактической терапии³⁴. Исследования, включавшие как взрослых, так и детей, продемонстрировали, что только около 50% пациентов постоянно получают профилактическое лечение, ранее рекомендованное врачом⁵"⁷. В масштабных исследованиях установлено, что значительное число пациентов с БА

Исключение контакта

с профессиональными аллергенами

Выявлен целый ряд профессиональных аллергенов и факторов риска, которые могут вызывать БА. Для многих химических веществ установлены концентрации, превышение которых часто ведет к сенсибилизации. Однако если сенсибилизация уже произошла, то степень воздействия конкретного фактора, приводящая к появлению симптомов, может быть очень мала, а развивающиеся обострения могут стать крайне тяжелыми. Предпринимались успешные попытки снизить контакт с профессиональными аллергенами, особенно в промышленности, и некоторые мощные сенсибилизаторы, такие как соевое касторовое масло, были заменены на менее аллергенные или сенсибилизирующие вещества. Возможно и предотвращение аллергии на латекс с тех пор, как стали выпускать гипоаллергенные перчатки, которые внутри не содержат талька и имеют низкие концентрации аллергенов⁸⁵⁸⁶. Хотя такие перчатки дороже обычных, их применение экономически эффективно. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и исключение дальнейшего контакта для сенсибилизированных пациентов - важные аспекты лечения профессиональной астмы (уровень доказательности В).

Пищевые ограничения

Пищевая аллергия как фактор обострения БА встречается нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба. При положительных результатах такой пробы исключение пищевого аллергена может уменьшить частоту обострений БА.

Сульфиты (часто используемые консерванты для лекарств и пищевых продуктов, которые присутствуют в

таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения БА вплоть до летального исхода. Пациенты с повышенной чувствительностью к ним должны исключить их из своего рациона. Трудно доказать роль других пищевых субстанций, включая желтый краситель тартразин, бензоат и глютамат натрия; их роль в обострениях БА, вероятно, минимальна. Прежде чем рекомендовать ограничение какого-либо продукта, необходимо подтвердить его этиологическую роль с помощью двойной слепой пробы.

Исключение некоторых лекарственных средств

Некоторые лекарства могут приводить к обострению БА. Тяжелые обострения спсобны вызывать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и больные, у которых в анамнезе есть реакции на такие препараты, не должны их принимать. Бронхоспазм могут провоцировать р-блокаторы при приеме внутрь или закапывании в глаз в виде капель, поэтому они, как правило, не должны употребляться больными БА. Если же они применяются, то необходимо тщательное медицинское наблюдение. У склонных к таким реакциям пациентов исключение применения этих препаратов предотвращает обострение БА.

Вакцинация

Больным с умеренной и тяжелой БА можно посоветовать выполнять ежегодную противогриппозную вакцинацию⁸⁷. Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми. Однако обзор Кокрановского фонда свидетельствует о том, что данных для оценки преимуществ и риска противогриппозной вакцинации у больных БА недостаточно⁸⁸.

ЧАСТЬ 4А. РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ

ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• Терапевтические рекомендации, отобранные для этой публикации, основаны на данных, позволяющих оценить их эффективность и безопасность в популяции. Естественно, реакция конкретного больного на терапию может существенно отличаться от среднего ответа в популяции. Принятие терапевтических решений нередко является результатом компромисса между рекомендациями врача и тем, что готов выполнять пациент.

Лекарственные средства для лечения БА могут быть назначены различными путями, включая ингаляции, пероральный прием и парентеральное введение (подкожное, внутримышечное и внутривенное). Основное преимущество при поступлении лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути с помощью ингаляции - более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму системных побочных эффектов.

• Хотя метод излечения БА еще не найден, можно
ожидать, что у большинства больных БА можно и
нужно достичь контроля заболевания и удер
жать его.

• Контроль БА может быть достигнут у многих па
циентов, и его можно определить как:

• минимальная выраженность (в идеале отсут
ствие) хронических симптомов, включая ноч
ные симптомы;

• минимальные (нечастые) обострения;

• отсутствие необходимости в скорой и неот
ложной помощи;

• минимальная потребность (в идеале отсутст
вие) в применении р₂-агониста (по мере не
обходимости);

• отсутствие ограничений активности, в том
числе физической;

• суточные колебания ПСВ менее 20%;

• нормальные (близкие к нормальным) показа
тели ПСВ;

• минимальная выраженность (или отсутствие)
нежелательных эффектов от лекарственных
препаратов.

• Лечение нужно выбирать исходя из тяжести те
чения БА у больного, доступности противоаст-
матических препаратов, особенностей системы
здравоохранения и индивидуальных условий
жизни больного.

• При интермиттирующей БА большинству боль
ных не рекомендуется ежедневное применение
лекарственных средств. Лечение обострений
должно зависеть от их тяжести. При необходимо
сти для устранения симптомов БА можно прини
мать ингаляционный р₂-агонист быстрого дейст
вия. Иногда при интермиттирующей БА бывают
тяжелые обострения, и таких больных нужно ле
чить как пациентов, имеющих персистирующую
БА средней степени тяжести.

• Больным с легкой персистирующей БА для
поддержания контроля заболевания требуется
ежедневный прием препаратов. Предпочтитель
но лечение ингаляционными ГКС. Теофиллин за
медленного высвобождения, кромоны или анти-
лейкотриеновые средства могут быть альтерна
тивным выбором.