Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 36 из 68)

Эти противоречивые сведения привели к предположению, что в будущем возможна разработка тактики первичной профилактики, направленной на перестройку иммунного ответа новорожденного ребенка в сторону Тп1-реакции (неаллергической). Попытаться создать адекватный баланс Th1/Th2 можно путем воздействия больших доз соответствующих аллергенов (в отличие от обычного низкодозного воздействия) и с помощью белков слияния, составленных из аллергена и цитокинов типа IL-12³⁹. Эти подходы вызвали значи-

тельный интерес в связи с «гигиенической гипотезой», которая выявила связи между ранним микробным контактом и последующим снижением частоты развития аллергических заболеваний⁴⁰.

Маленькие дети, у которых есть старшие братья или сестры, а также те, кто посещают детские учреждения, имеют повышенный риск инфекций, что, в свою очередь, может защищать от развития аллергических заболеваний, включая БА⁴¹. Повторные вирусные инфекции, помимо инфекций нижних дыхательных путей, перенесенные в первые годы жизни, могут снизить риск развития болезни вплоть до школьного возраста⁴². Существуют некоторые специфические инфекции, которые могут способствовать развитию БА. Установлена четкая связь между бронхиолитом, вызванным респи-раторно-синцитиальным вирусом (РСВ), и более высокой распространенностью рецидивирующей бронхиальной обструкции, хотя данные о связи этих фактов с более высоким риском аллергической сенсибилизации противоречивы⁴³. Таким образом, вопрос о том, действительно ли РСВ предрасполагает к развитию аллергических заболеваний, или же лица с атопией более склонны к заболеванию тяжелым РСВ бронхиолитом, не решен.

Возможно, чтобы повлиять на результат лечения, правильнее будет не сконцентрироваться на активной инфекции, а изучить вопросы колонизации кишечника грудного ребенка микробной флорой⁴⁴. Было показано, что в странах с низкой распространенностью атопичес-ких заболеваний (например, в Эстонии) спектр кишечных бактерий весьма отличается от такового в странах с более высокой распространенностью атопии (например, в Швеции)⁴⁵. Исследование с перинатальным назначением пробиотиков показало, что, несмотря на то, что в группе лиц, получавших пробиотики, частота атопичес-кого дерматита снизилась почти вдвое, общий уровень аллергической сенсибилизации не изменился⁴⁶.

В заключение следует отметить, что наиболее многообещающей возможностью постнатальной первичной профилактики будет иммуномодуляция с помощью Tffl-иммуноадъювантов, ДНК-вакцин, антигенов, связанных с IL-12 или ИФН-у, или пероральное назначение соответствующих кишечных микроорганизмов. Однако в настоящее время все эти подходы остаются в области гипотез и требуют адекватного исследования.

Табачный дым в окружающей среде

Никакое обсуждение первичной профилактики БА не будет полным без рассмотрения влияния табачного дыма как поллютанта в окружающей среде. Влияние пассивного курения на состояние здоровья уже подробно рассматривалось⁴⁷⁴⁸. Данные о связи между курением родителей и заболеваниями нижних дыхательных путей у детей до 3 лет указывают на прямую причинно-следственную связь. В то же время важно дифференцировать независимый вклад курения матери в пре- и пост-натальном периодах⁴⁹. Всесторонняя оценка функции легких сразу после рождения показала, что курение матери во время беременности влияет на развитие легких

у плода⁵⁰. Более того, у детей от курящих матерей в 4 раза повышается вероятность развития заболеваний, сопровождающихся обструкцией, в первый год жизни⁵¹. В отличие от этого доказательств тому, что курение матери во время беременности влияет на аллергическую сенсибилизацию, мало (по данным метаанали-за)⁴⁸. Таким образом, курение во время беременности влияет на развитие легких плода, что повышает частоту неаллергических заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами, в грудном возрасте, но меньше отражается на развитии в дальнейшем аллергической БА. В целом этих наблюдений достаточно, чтобы сделать очень обоснованное заключение, что воздействие табачного дыма из окружающей среды как пренаталь-но, так и постнатально имеет неблагоприятное влияние на заболевания, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией (уровень доказательности А).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Даже после того, как аллергическая сенсибилизация произошла, существуют дополнительные возможности для предотвращения развития БА. В двух исследованиях было высказано предположение, что фармакологическое вмешательство с помощью Н1-антигистамин-ных препаратов может снизить частоту возникновения обструкции у маленьких детей, которые вначале страдали атопическим дерматитом⁵²⁵³. Однако эти исследования нуждаются в подтверждении, прежде чем можно будет сделать предположение, что препараты этого класса могут предотвращать развитие БА. В более раннем исследовании было установлено, что аллергенспе-цифическая иммунотерапия может уменьшить частоту развития болезни⁵⁴. В настоящее время продолжается исследование по превентивной терапии аллергии (Preventive Allergy Treatment Study, PATS), результаты которого будут важны для решения вопроса о превентивной роли иммунотерапии.

Наблюдения за случаями профессиональных аллергических заболеваний позволяют предполагать, что раннее прекращение контакта с причинным аллергеном, еще до того, как возникают признаки и симптомы сенсибилизации, повышает вероятность полного исчезновения симптомов по сравнению с ситуацией, когда такой контакт продолжается.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Обострения БА могут быть вызваны рядом провоцирующих факторов, включая аллергены, поллютан-ты, пищевые продукты и лекарственные препараты. Целью третичной профилактики является уменьшение воздействия этих триггеров для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в медикаментозной терапии.

Устранение бытовых аллергенов

Появление и тяжесть симптомов БА связаны с аллергенами окружающей среды⁵⁵. Так, важное значение могут иметь бытовые аллергены, хотя полностью устранить их трудно, а данные о том, могут ли мероприятия по устранению эффективно уменьшить симптомы проявления БА, противоречивы⁵⁶'⁵⁷. При проведении большинства мероприятий, направленных на удаление какого-то одного фактора, не удалось достичь достаточного уменьшения аллергенной нагрузки, которое привело бы к клиническому улучшению. Весьма вероятно, что ни одно мероприятие само по себе не даст таких клинических преимуществ, чтобы быть экономически эффективным. В то же время существует серьезная потребность в проведении адекватно спланированных широкомасштабных исследований, направленных на изучение эффективности комбинированного устранения аллергенов⁵⁸.

Предположение об эффективности снижения концентрации аллергена при лечении БА было впервые высказано в исследованиях, в которых больных из их домов переводили на проживание в гипоаллергенные условия высокогорной местности⁵⁹⁶⁰. Однако создание гипоаллергенной окружающей среды у пациентов дома - это очень трудная задача. Мероприятия при этом должны быть направлены на индивидуальные для данного больного аллергены, быть гибкими, чтобы удовлетворять индивидуальные потребности пациента, и экономически эффективными.

Среди целого ряда аллергенов, встречающихся в быту у человека, можно назвать клещей домашней пыли, аллергены животных (имеющих шерсть или мех), аллерген тараканов и грибы.

Домашний клещ. ВОЗ признала аллергию к клещам домашней пыли «всемирной проблемой» для состояния здоровья⁶¹, хотя уменьшить популяцию домашних клещей трудно. Методы для снижения числа домашних клещей использовались, главным образом, в развитых странах, и очень мало известно о влиянии различных типов ведения хозяйства на популяции клещей в развивающихся странах. Однако в тех домах, где пользуются одеялами, количество клещей резко увеличивается, что сопровождается повышением частоты БА у взрослых, но не у детей⁶².

Самым эффективным и, вероятно, самым важным мероприятием для уменьшения количества домашних клещей является использование наматрасников, наволочек и пододеяльников, непроницаемых для клещевых аллергенов⁶³'⁶⁴(уровень доказательности В). Можно использовать и другие возможные способы уменьшения контакта с клещевым аллергеном, но их влияние на симптомы изучалось недостаточно. Ковры - важное место обитания клещей и источник реинфицирования клещом постельных принадлежностей.

Для роста популяции клещей важна высокая влажность, и в некоторых⁶⁵, но не во всех⁶⁶⁶⁷ исследованиях было показано, что ее снижение эффективно контролирует количество клещей. Из-за аэродинамических характеристик клещевых аллергенов использовать воз-