Мониторирование ПСВ - важный клинический метод для использования в кабинете врача, отделении неотложной помощи и стационаре, а также для домашнего применения, с помощью которого можно оценить тяжесть бронхиальной обструкции, амплитуду суточных колебаний, контролировать ответ на терапию во время обострения, выявлять бессимптомное ухудшение функции легких в домашних условиях и в кабинете врача, чтобы оказать помощь прежде, чем это ухудшение станет более серьезным, а также контролировать ответ на долговременную терапию, объективизировать результаты лечения для пациента и выявить провоцирующие факторы, включая профессиональные аллергены9. Регулярное измерение ПСВ рекомендуется при каждом посещении врача или медицинской сестры. Мониторирование ПСВ при динамическом наблюдении в период обострения как в условиях поликлиники, так и при оказании неотложной помощи является необходимым.
Для первоначальной оценки степени тяжести БА и ответа на терапию показано мониторирование ПСВ в домашних условиях 1 или 2 раза в сутки. Регулярное домашнее мониторирование ПСВ в течение нескольких месяцев или лет может быть особенно полезным для больных старше 5 лет с персистирующей БА, хотя для многих больных оно не является обязательным. При дефиците пикфлоуметров продолжение домашнего мониторирования (после первоначальной оценки) особенно рекомендуется больным, перенесшим госпитализацию, а также недостаточно отчетливо ощущающим обструкцию дыхательных путей и поэтому плохо распознающим ранние симптомы, тем самым имея повышенный риск развития угрожающего жизни обострения болезни. Таких больных рекомендуется выявлять в ходе первичного мониторирования, наблюдая за тем, как они воспринимают тяжесть обострения.
Измерение ПСВ
Большинство взрослых больных, а также детей старше 5 лет обычно могут сами проводить измерения ПСВ.
Измерение нужно выполнять в положении стоя, сделать полный, максимально глубокий вдох до конца, а затем -короткий, максимально полный выдох. Поскольку результат измерения ПСВ зависит от усилия, вначале пациентов следует обучить, как делать маневр для достижения наилучшего результата. Как при спирометрии, так и при пикфлоуметрии крайне важно использовать правильную технику выполнения и надлежащее оборудование9"14.
В идеале измерение ПСВ нужно проводить 2 раза в сутки: сразу после пробуждения и 10-12 ч спустя, до и после применения бронхолитика, если в нем есть необходимость. Если ПСВ определяется только 1 раз в сутки, это следует делать утром после пробуждения и всегда до использования бронхолитика, если он требуется. Часть больных не будет выполнять эти рекомендации, или у них будет очень стабильное течение БА, и они предпочтут проводить измерение ПСВ лишь время от времени. Хотя при этом возможность раннего выявления ухудшения функции легких теряется, данный метод все равно останется высокоинформативным в отношении суточных колебаний бронхиальной проходимости. Если ПСВ определяется только 2-3 раза в неделю, лучше всего делать это утром и вечером одного и того же дня и всегда одинаково - до или после применения бронхолитика, если он употребляется; при этом может быть выявлено колебание ПСВ, превышающее 20% (что указывает на ухудшение течения БА).
Интерпретация результатов измерения ПСВ. Должные значения ПСВ корректируются по росту, полу, расе и возрасту, а границы нормы для суточных его колебаний (или циркадных) описаны в литературе15"18. Однако у многих больных значения ПСВ бывают постоянно выше или ниже, чем средние должные значения. Поэтому рекомендуется выбирать такие желаемые значения ПСВ, которые основаны на наилучших показателях конкретного больного и его суточных колебаниях, что более удобно, чем учитывать их в процентах от нормальных должных показателей, особенно у пациентов с хроническим нарушением функции внешнего дыхания.
Важно установить наилучшие индивидуальные показатели и минимальные суточные колебания в период, когда пациент получает эффективное лечение. Во время периода мониторирования длительностью 2-3 нед пациент должен регистрировать результаты измерения ПСВ как минимум 2 раза в сутки. Оба раза пациент должен делать 3 измерения ПСВ подряд и записывать наилучшее из них. Если пациент получает бронхолитик, то ПСВ следует определять до и после его применения. Лучший индивидуальный показатель - это самый высокий показатель ПСВ, измеренный у данного пациента, получающего эффективное лечение. Если наилучший показатель пациента во время периода мониторирования после приема бронхолитика (если пациент принимает его) составляет менее 80% от должного, или суточные колебания превышают 20% опять-таки после приема бронхолитика, то показана более активная терапия при продолжении ежедневного мониторирования. Чтобы установить индивидуальные наилучшие по-
казатели и минимальную суточную изменчивость ПСВ, на начальном этапе оценки может потребоваться курс пероральной терапии глюкокортикостероидами (ГКС).
Вариабельность ПСВ - важный показатель стабильности и тяжести течения БА. Одним из методов описания суточной вариабельности ПСВ является его амплитуда (разница между утренним показателем, полученным до применения бронхолитика, и вечерним показателем, полученным накануне после применения бронхолитика), которая выражается в процентах от среднесуточного показателя ПСВ18. Другой метод -минимальное утреннее до приема бронхолитика значение ПСВ за недельный период, выраженное в процентах от недавно полученного наилучшего показателя19 (см. рис. 5-1). Предполагается, что этот последний метод позволяет получить самый лучший индекс лабильности дыхательных путей, поскольку он требует измерения только 1 раз в сутки, коррелирует лучше других индексов с гиперреактивностью дыхательных путей и прост для расчета.
Использование показателей ПСВ для ведения БА. Чтобы помочь больным контролировать болезнь в домашних условиях, можно использовать систему зон ПСВ20. Эта система устанавливает зависимость между результатами измерения ПСВ, изменчивостью показателя и соответствующими дозами препаратов, необхо-
димыми для контроля БА. Параметры отдельных зон устанавливаются как функция от индивидуальных наилучших или должных показателей для конкретного больного (в зависимости от того, что из них выше) и/или от суточной вариабельности. При этом основное внимание уделяют не одному измерению, а отклонениям от индивидуального наилучшего показателя или колебаниям от одного измерения к другому.
Контроль за проведением домашнего мониториро-вания ПСВ. Для успешного внедрения домашнего мо-ниторирования ПСВ в план лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
- Обучить больного и членов его семьи цели и технике
домашнего мониторирования. Обучение должно
включать следующие положения:
• как и когда пользоваться пикфлоуметром;
• как записывать результаты определения ПСВ в
дневник;
• как интерпретировать результаты измерения;
• как реагировать на их изменение;
• какую информацию предоставлять медицинскому
персоналу (включая персонал, оказывающий неот
ложную помощь).
- Объяснить больному, как медицинский персонал ис
пользует данные домашнего мониторинга ПСВ при
выборе лечения и оценке его эффективности.
ЧАСТЬ 3. УСТРАНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
• Хотя медикаментозное лечение подтвержден
ной БА позволяет высокоэффективно контроли
ровать симптомы и улучшать качество жизни,
необходимо уделять всяческое внимание меро
приятиям, направленным на предотвращение
этого хронического, пожизненного и неизлечи
мого заболевания.
• Обострения БА могут быть вызваны рядом фак
торов риска, включая аллергены, поллютанты,
пищевые продукты и лекарственные препараты.
Третичная профилактика направлена на сниже
ние воздействия этих факторов риска для улуч
шения контроля БА и уменьшения потребности в
медикаментозной терапии.
Хотя медикаментозное лечение подтвержденной БА позволяет высокоэффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни, необходимо уделять всяческое внимание мероприятиям, направленным на предотвращение этого хронического, пожизненного и неизлечимого заболевания. Описаны три уровня профилактики, которые применительно к БА включают следующие.
Первичная профилактика проводится до воздействия известных факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием. Ее целью является предотвращение возникновения заболевания у лиц высокого риска. В отношении БА первичная профилактика пока невозможна. Накапливающиеся данные указывают на то, что самым частым предшественником БА является аллергическая сенсибилизация. Поскольку сенсибилизация может происходить антенатально2223, то первичная профилактика будет, вероятно, фокусироваться на перинатальных мероприятиях.
Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.
Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной БА. Ее целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или