Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 33 из 68)

16. Pearson MH, Bucknall CE. Measuring clinical outcomes
in asthma. London: Royal College of Physicians; 1999.

17. Neville RG. Effective asthma audit. The Practitioner
1995:239:203-5.

18. Coutts JA, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance with
inhaled medication in asthma. Arch Dis Child 1992;67:332-3.

19. Ong LM, de Haes JC, HoosAM, Lammes FB. Doctor-patient
communication: a review of the literature. Soc Sci Med
1995:40:903-18.

20. Stewart MA. Effective physician-patient communication and
health outcomes: a review. CMAJ 1995:152:1423-33.

21. Korsch BM, Negrete VF. Doctor-patient communication. Sci Am
1972;227:66-74.

22. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma:
the role of communication, education, training and self-manage
ment. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of
Care Working Group. Eur Respir J 2000:16:333-48.

23. Clark NM, Gong M, Schork MA, Kaciroti N, Evans D, Roloff D,
et al. Long-term effects of asthma education for physicians on
patient satisfaction and use of health services. Eur Respir J
2000:16:15-21.

ГЛАВА 7

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ:

6 ЧАСТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение больного чаще всего позволяет эффективно контролировать заболевание. Целями ведения больных БА являются:

• достижение и поддержание контроля над симптома
ми болезни;

• предотвращение обострения БА;

• поддержание функции легких по возможности близ
кой к нормальным величинам;

• поддержание нормального уровеня активности, в
том числе физической;

• исключение побочных эффектов противоастматиче-
ских средств;

• предотвращение развития необратимой бронхиаль
ной обструкции;

• предотвращение связанной с БА смертности.

Эти цели лечения отражают понимание БА как хронического заболевания с прогрессирующим развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, ведущего к рецидивирующим эпизодам таких реакций, как бронхиальная обструкция, гиперсекреция слизи и кашель. Многочисленные клинические исследования показали, что любая БА, по степени тяжести превышающая легкую интермиттирующую БА, более эффективно контролируется путем подавления и достижения регрессии воспалительного процесса, чем только лечением бронхоспазма и связанных с ним симптомов¹^³. Более того, раннее вмешательство, направленное на устранение факторов риска, которые сенсибилизируют дыхательные пути, должно приводить к оптимальному контролю заболевания⁴, хотя отдаленные результаты таких мероприятий пока неизвестны. Следует отметить, что опыт изучения профессиональной БА указывает на то, что длительное воздействие

сенсибилизирующих агентов может вести к развитию необратимых изменений⁵.

К ведению больных БА можно подходить с нескольких сторон в зависимости от доступности различных форм противоастматической терапии и с учетом особенностей культуры и различий в национальных системах здравоохранения. В этой главе дается обзор различных подходов к ведению больных БА, обсуждаются сравнительная эффективность, возможность применения, безопасность и стоимость этих подходов; они объединяются в программу ведения больных БА, состоящую из 6 частей.

Рекомендации этой главы связывают практические основы терапии БАс научным пониманием ее механизмов. Они, по возможности, основаны на результатах контролируемых клинических исследований, ссылки на которые приводятся в тексте. Рекомендации в отношении тех аспектов клинического ведения больных БА, которые не были предметом специальных клинических исследований, основаны на обзоре литературных данных, клиническом опыте и мнении экспертов, работавших над этим проектом.

Ведение больных состоит из шести взаимосвязанных частей:

1) обучение больных для формирования партнерских
отношений в процессе их ведения;

2) оценка и мониторирование тяжести БА как с помо
щью записи симптомов, так и, по возможности, из
мерения функции легких;

3) устранение воздействия факторов риска;

4) разработка индивидуальных планов медикаментоз
ной терапии для длительного ведения детей и
взрослых;

5) разработка индивидуальных планов купирования
обострений;

6) обеспечение регулярного динамического наблю
дения.

ЧАСТЬ 1. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦЕЛЬЮ ФОРМИРОВАНИЯ ПАРТНЕРСКИХ ОТНОШЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИХ ВЕДЕНИЯ

Обучение больных - процесс непрерывный. Пациент, страдающий БА, и члены его семьи должны получить подходящую информацию и пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов по мере необходимости в соответствии с планом ведения, разработанным вместе с медицинским работником, и поддержания удов-

летворительного качества жизни. Необходимо сделать акцент на формировании партнерских отношений между медицинскими работниками, пациентом и его семьей. Глава по обучению и обеспечению помощью подробно рассматривает это важное партнерство и важнейшие элементы обучения отдельных больных ведению БА.

ЧАСТЬ 2. ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ ДНЕВНИКА СИМПТОМОВ

И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• О тяжести БА можно судить по оценке симпто
мов, измерению функции легких и потребности
в лекарственных препаратах.

• Для постановки диагноза и оценки степени тя
жести БА у пациентов старше 5 лет необходимо
исследование функции легких. Показатели
функции легких следует также использовать для
мониторирования течения БА и реакции больно
го на лечение.

• Мониторирование пиковой скорости выдоха
(ПСВ) является важным клиническим методом
для использования в кабинете врача, отделении
интенсивной терапии и стационаре, а также дома.

важными вопросами для мониторирования состояния больного с БА и его ответа на терапию являются следующие: как часто пациент употребляет симптоматическую («облегчающую») медикаментозную терапию и как часто у него появляются ночные симптомы, такие как кашель, свистящие хрипы или одышка. Полезными могут оказаться и вопросы о том, как часто больному приходится ограничивать свои нормальную жизнедеятельность. Было показано, что визуальная аналоговая шкала целесообразна для оценки одышки с целью количественной оценки и мониторинга тяжести БА у отдельных пациентов, когда другие, более объективные тесты недоступны⁷.

О тяжести БА можно судить по оценке симптомов, измерению функции легких и потребности в лекарственных препаратах, как обсуждается в главе 5, посвященной диагностике и классификации.

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ___________

Для количественной, или балльной, оценки различных симптомов БА за определенный период времени могут быть использованы структурированные вопросники, которые заполняются самим больным или медицинским персоналом. Разработано много таких вопросников, однако валидизацию по отношению к объективным показателям тяжести астмы прошли только некоторые из них. Однако правильно применяемые в динамике вопросники могут служить чувствительным методом для выявления обострения БА⁶. Конкретные вопросы о симптоматике должны зависеть от целей применения данного вопросника и от культурных традиций. Особо

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ_______

Исследования функции легких очень важны для диагностики и оценки степени тяжести БА у больных старше 5 лет. Эти показатели помогают косвенно оценить гиперреактивность дыхательных путей, которая может коррелировать со степенью воспалительных изменений в них.

Исследование функции легких следует также проводить для мониторирования течения БА и ответа на лечение. Если пациент или медицинский персонал плохо распознает симптомы тяжести болезни, это может быть главным фактором задержки лечения и, тем самым, приводить к усугублению течения заболевания и увеличению смертности от обострений БА⁸. Если у больного есть возможность проводить пикфлоумет-рию, то это мероприятие позволяет реже и более правильно пользоваться лекарственными средствами. Исследование функции легких для мониторирования БА является аналогом функциональных измерений при других хронических болезнях. Например, для монито-

рирования артериальной гипертонии проводятся измерения артериального давления с помощью сфигмома-нометра, а при диабете применяется определение уровня глюкозы крови с помощью тест-полосок или цифровых глюкометров.

Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на БА и у отдельных больных для периодического подтверждения результатов домашнего мониторирования ПСВ, проводимого с помощью пикфлоуметра. В большинстве случаев достаточно определять только ПСВ в качестве минимального объективного параметра, позволяющего в динамике оценивать симптомы и принимать терапевтические решения, если такие решения зависят от степени обструкции дыхательных путей. В отдельных случаях при затруднениях в оценке функции внешнего дыхания у конкретного больного следует рекомендовать периодическое обследование в специализированном подразделении функциональной пульмонологической диагностики.