• при просмотре телевизионных программ или про
слушивании радиопередач;
• используя Интернет или интерактивные мультиме
дийные средства.
В ряде исследований проводилась оценка эффективности различных методов обучения при БА. Одним из выводов является то, что предпочтения пациента не всегда свидетельствуют об эффективности. Например, было продемонстрировано, что пациенты предпочитали чтение книг прослушиванию аудиозаписей, но последнее признано более эффективным в плане получения знаний25. Было также показано, что вмешательства, подразумевающие только предоставление информации, могут улучшать знания пациента, но не обязательно приводят к улучшению функции легких или снижению использования ресурсов здравоохранения26'27. Что действительно может привести к улучшению контроля над заболеванием, так это более интерактивные образовательные методики, совмещенные с индивидуальными консультациями28'29. Например, три образовательных занятия по БА, проведенные специально подготовленной медицинской сестрой, могут быть достаточными для уменьшения числа пациентов, повторно поступающих в отделения интенсивной терапии с неконтролируемой БА. Посещение «классов по БА» также продемонстрировало снижение госпитализаций и поступлений в отделения интенсивной терапии на протяжении как минимум 12 мес после обучения30. В другом контролируемом исследовании обуче-
ние в форме 30-минутных индивидуальных занятий, 60-минутного занятия в группе поддержки пациентов с БА и два коротких телефонных разговора увеличили практические навыки, а также комплайнс (на период продолжительностью более 12 мес)31.
Не всегда легко выявить компонент вмешательства, который действительно определяет его эффективность (предоставление информации, тщательное медицинское наблюдение, самоведение или последующее наблюдение и расширенный контроль). Что представляется действительно эффективным, так это предоставление вербальной информации и затем повторение информации несколькими другими путями, отобранными на основе образовательного статуса пациента и уровня его грамотности32. Видеопособия могут быть более подходящими, чем брошюры, и более полезными при обучении пользованию ингаляционными устройствами. Информацию о различных типах ингаляторов и об их использовании можно найти в Интернете на сайте GINA (http://www.ginasthma.com).
Многие больные получают пользу от посещения групп поддержки пациентов в качестве дополнения к обучению, проведенному медицинскими работниками. Формат этих групп различается в разных странах и регионах, но большинство из них предоставляют пациентам и членам их семей информационные материалы, многие создают возможность для образования групп, взаимную поддержку и обмен мнениями по контролю над БА. Такие группы поддержки пациентов созданы в разных странах, и некоторые из них представлены в Интернете на сайте GINA (http://www.ginasthma.com).
Обучение на первичной консультации
Во время первой консультации пациент с БА нуждается в получении информации о диагнозе и простой информации о доступных видах лечения и обосновании рекомендованных специфических вмешательств. Например, могут быть продемонстрированы различные приборы для ингаляций, и пациент должен принять участие в обсуждении того, какой из них наиболее ему подходит. Некоторые из этих приборов и их использование продемонстрировано на сайте GINA (http://www.ginasthma.com). Каждый год в обращение вводятся новые приборы. Может быть полезно использовать список с характеристиками и критериями выбора устройств для ингаляций. Пациенты должны быть проинструктированы относительно вторичных профилактических мер - например, избегать курения и аллергенов, профессиональных сенсибилизаторов, препаратов, вызывающих обострения БА. Должны быть объяснены последствия хронического воздействия поллютантов и аллергенов, даже если эти воздействия не всегда приводят к обострению БА. Советы пациентам избегать таких повседневных провоцирующих факторов, как физическая нагрузка и воздействие холодного воздуха, обычно встречают неадекватное сопротивление, поэтому часто предпочтительнее изменить лечение для предотвращения обострений в результате воздействия этих факторов.
Пациентам должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение о БА и ее лечении. Необходимо предоставить правдивую информацию о том, оправданы ли их опасения, и если да, то когда они могут оказаться реальностью. В большинстве случаев медицинскому работнику по силам поднять уровень надежд пациентов. Большинство пациентов ждут от лечения:
• освобождения от симптомов днем и ночью;
• отсутствия ограничений активности, включая заня
тия спортом;
• наилучшей функции легких (например, пиковой ско
рости выдоха (ПСВ)).
При первичной консультации вербальная информация должна быть дополнена предоставлением письменной (или в виде картинок для пациентов с низким уровнем грамотности)33 информации о БА и ее лечении. Пациентов и членов их семей необходимо просить делать отметки по всем вопросам, которые возникают при чтении этой информации или после консультаций. Пациенты должны понимать, что для получения дальнейшей информации и ответов на вопросы будет предоставлено время при каждой последующей консультации.
Во время этого первичного визита или при последующей консультации, если необходимо, концепция мониторинга ПСВ должна рассматриваться таким образом, чтобы она соответствовала возрасту пациента, возможностям и клинической оценке. Пациенты, особенно те, у которых тяжесть заболевания выше средней, должны пройти обучение измерению и записи показателей ПСВ. Техника быстрого выдоха, необходимая для определения ПСВ, сильно отличается от медленного вдоха при вдыхании дозированных аэрозолей; это может спутать пациента и поэтому требует проведения тщательного инструктажа. Когда пациент обучен, как записывать и интерпретировать ПСВ, полезным будет объяснить, что помимо абсолютных значений ПСВ важна их вариабельность. Пациент должен понимать, что этот мониторинг предпринимается для проверки эффективности терапии и дает ранний сигнал о возможном ухудшении. Полезно обратить внимание на то, что измерение ПСВ производится не только для записей медицинского работника, но и обеспечивает клиническую информацию для принятия решений по поводу лечения; таким образом, мониторирование ПСВ является инструментом самопомощи.
Таким образом, целью является обучение пациента методам самопомощи. Последний систематический обзор 22 исследований, проведенный группой Cochrane Airways34, в которых проводилось обучение пациентов, по сравнению с обычным лечением продемонстрировал значительные положительные изменения в тех группах, где проводилось обучение, в плане снижения заболеваемости и использования ресурсов здравоохранения. Эффективность была еще большей там, где вмешательства включали издание письменных планов самопомощи (уровень доказательности А).
УПРАВЛЯЕМОЕ САМОВЕДЕНИЕ
И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ
ПЛАНЫ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ_______
Управляемое самоведение БА - процесс, при котором пациенты изменяют лечение в ответ на изменение тяжести их заболевания в соответствии с полученными ранее рекомендациями2235. Этот процесс вовлекает в одно целое оценку состояния и лечение, разработанные письменные руководства для длительного лечения БА и лечения обострений. Проверка выполнения предписаний и последующее наблюдение медицинскими работниками также вносит важный вклад в успех этой стратегии.
Концепция управляемого самоведения БА появилась в связи с пониманием, что опоздание с распознаванием обострений БА и началом соответствующей терапии является важным фактором, способствующим заболеваемости и смертности от БА10'36'37. Более того, врачи знают, что большинство приступов БА возникает вне клиник, и пациенты пытаются справиться с ними без предварительной консультации с врачом. Такое положение вещей подталкивает врачей к развитию путей обучения пациентов, страдающих БА, тому, как распознать и лечить обострения БА в соответствии с имеющимися медицинскими знаниями.
Принцип управляемого самоведения включен почти во все национальные и международные руководства по лечению БА. Его основные положения представлены в табл. 6-8.
Было разработано большое количество различных систем управляемого самоведения, которые продемонстрировали эффективность в лечении БА34'38"45. Примеры рекомендованных планов самолечения можно найти на различных сайтах в Интернете (UK National Asthma Campaign Plan - http://www.asthma.org.uk; International Asthma Management Plan «Zone System» -http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html; New Zealand «Credit Card» System - http://www.asthmanz.co.nz).
| Таблица 6-8. Основные положения управляемого самоведения БА для взрослых • Пациентов обучают комбинировать объективные оценки тяжести БА (показатели пикфлоуметрии) с субъективной интерпретацией ключевых симптомов. • Пациентов обучают тому, какие лекарственные препараты нужно принимать постоянно, а какие следует принимать по необходимости. Это может включать прием р2~агонистовпо потребности или для пациентов с тяжелыми формами заболевания системных глюкокортикостероидов, высокие дозы ингаляционных (52-агонистов, кислородную терапию и медицинский осмотр. • Самооценка и самоведение интегрированы в письменные руководства как по длительной терапии БА, так и по лечению обострений БА. |
Оценка
Фундаментом успеха самоведения является способность пациента распознавать ухудшение БА. Пациентов необходимо научить оценивать степень тяжести заболевания, интерпретируя ключевые симптомы и выполняя измерения пиковой скорости выдоха46"48. Простой совет обратиться за медицинской помощью в случае, когда отмечаются какие-либо ночные симптомы, особенно ночные пробуждения, или если симптомы не уменьшаются, несмотря на увеличение дозы ингаляционных Р2-агонистов, может быть особенно значимым49'50. Измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях с определением процентного соотношения с должным значением или с лучшим ранее достигнутым результатом используется для объективной оценки степени бронхиальной обструкции. Объективные показатели являются особенно важными, потому что в ряде исследований было сделано заключение, что многие пациенты не способны достоверно определить изменения своей функции легких: так, они не могут соотнести свое субъективное восприятие БА с показателями легочной функции, такими как пиковая скорость выдоха47. Это сниженное восприятие изменений легочной функции может коррелировать с тяжестью БА51 и связано с возрастающим риском смерти от БА52, поэтому мониторинг пиковой скорости является действительно важным для взрослых пациентов с тяжелыми формами БА.