Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 28 из 68)

СЛУЧАИ, ОСОБЕННО ТРУДНЫЕ

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ_____________

В этом разделе особое внимание уделяется проблемам, возникающим при установлении диагноза БА у детей, у пожилых людей, при выявлении взаимосвязи с профессиональными факторами риска, при диагностике сезонной БА и кашлевого варианта болезни. Для этих групп пациентов измерение степени обструкции бронхов и вариабельности показателей особенно полезно для постановки диагноза БА.

Бронхиальная астма детского возраста

Диагностика БА в детском возрасте может быть особенно сложной проблемой, поскольку эпизодические свистящие хрипы и кашель - наиболее частые симптомы, отмечаемые при детских болезнях, особенно в возрасте до 3 лет³. Хотя медицинские работники все чаще инструктируются о необходимости установления диагноза БА при обнаружении повторяющихся эпизодов свистящих хрипов, удушья и кашля (особенно если симптомы возникают ночью или ранним утром), болезни, которые могут лежать в основе этих проявлений, различаются у младенцев, детей старших возрастных групп и взрослых³⁶. Использование термина «бронхиальная астма» для описания расстройств у этих детей имеет серьезные клинические последствия. Он подразумевает синдром, при котором существует воспаление дыхательных путей и для которого существует отдельная схема терапии.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с БА. Их причинами в младенчестве могут быть муковис-цидоз, повторяющиеся аспирации молока, синдром первичной цилиарной дискинезии, первичный иммунодефицит, врожденные сердечные заболевания, врожденные пороки развития, вызывающие сужение интра-торакальных дыхательных путей, и аспирация инородных тел. Неонатальное возникновение симптомов отставания в развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и кардиоваскулярные признаки - все это предполагает альтернативный диагноз и указывает на необходимость дальнейших исследований, таких как

лотовый тест для исключения муковисцидоза, исследование иммунного статуса и гастроэзофагеального реф-люкса. Рентгенографическое обследование грудной клетки является важным диагностическим тестом для исключения альтернативных причин обструкции.

Среди тех детей, для которых был исключен альтернативный диагноз, существует вероятность того, что повторяющиеся свистящие хрипы не имеют единого патогенеза³. Тем не менее, существуют два основных варианта такой патологии у детей младшего возраста. Некоторые дети, у которых повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов связаны с острой вирусной инфекцией, что часто бывает как первый эпизод бронхиолита, связанного с респираторно-синцитиальным вирусом, не имеют семейного атопического анамнеза и сами не имеют признаков атопики³⁷'³⁸. Обычно они «перерастают» свои симптомы в дошкольном возрасте и в дальнейшем не заболевают БА, хотя могут наблюдаться минимальные изменения в функции легких, а также бронхиальная гиперреактивность. Этот синдром, возможно, более связан с нарушенной геометрией респираторного тракта, чем с воспалением³⁹, и таким образом механистически отличается от более ясного хронического воспалительного процесса, который лежит в основе БА у детей более старшего возраста и взрослых.

У других детей с БА отмечается атопический фон (часто связанный с экземой), симптомы которого возникают в младенчестве, сопутствуют ребенку в более старшем возрасте и остаются во взрослом периоде⁴⁰. У этих детей характерные признаки воспаления дыхательных путей могут отмечаться даже в младенчестве. Однако практически применимых клинических тестов, которые могли бы быть выполнены для выявления воспаления дыхательных путей в этом возрасте, не существует. Не существует также точных маркеров прогнозирования дальнейшего течения заболевания для каждого конкретного ребенка. Однако у маленьких детей с частыми эпизодами свистящих хрипов семейный анамнез БА вместе с проявлениями атопии значительно увеличивает риск развития БА в возрасте 6 лет⁴¹. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы заболевания будут сохраняться в более позднем возрасте, невелика³³⁷'³⁸.

По-видимому, взаимосвязь между свистящими хрипами, связанными с повторяющимися вирусными инфекциями, и последующим развитием персистирую-щей БА требует дальнейшего исследования. Не только неясность этиологических механизмов БА в детстве препятствует ее диагностике, имеет также значение и нежелание части врачей устанавливать диагноз БА и, следовательно, начинать соответствующее лечение. Ввиду того что симптомы поражения нижних отделов респираторного тракта у детей, так похожие на симптомы БА, весьма распространены (и обычно возникают в связи с респираторными симптомами верхних отделов дыхательных путей), часто либо не ставится правильный диагноз, либо устанавливается несвоевременно, что лишает ребенка противоастматического лечения. Хотя у таких маленьких детей существует возможность

назначения чрезмерно активной терапии, эпизоды обструкции могут быть уменьшены по интенсивности и продолжительности, скорее, при эффективном использовании противовоспалительных препаратов и бронхо-литиков, чем антибиотиков. Это объясняет причину, по которой медицинским работникам рекомендуется использовать термин «бронхиальная астма», а не другую терминологию для описания повторных вирус-ассо-циированных эпизодов свистящих хрипов в раннем детском возрасте.

БА во всех возрастных группах может проявляться только повторными эпизодами кашля, особенно ночью, после физической нагрузки и после вирусного заболевания, но эти признаки особенно часто наблюдаются при болезнях в детстве. Наличие повторяющегося ночного кашля у детей, в остальном совершенно здоровых, позволяет предположить диагноз БА.

У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА должен основываться главным образом на результатах клинической оценки и оценки симптомов и результатов физикально-го обследования. Ввиду того что измерение обструкции и гиперреактивности дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста требует сложного оборудования и является довольно трудным⁴², эти измерения могут быть рекомендованы только в исследовательских целях. Пробный курс лечения является, вероятно, наиболее надежным путем постановки диагноза БА у детей (а также и у многих взрослых). Прогностические признаки включают семейный анамнез БА или экземы и наличие экземы у ребенка с респираторными симптомами³⁸. Детей в возрасте 4-5 лет можно научить пользоваться пикфлоуметром и получать достоверные результаты. Однако несмотря на строгий контроль родителей за тем, как и когда проводятся эти измерения, измерение ПСВ в этом возрасте может быть неадекватным⁴³. Использование дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА.

У некоторых детей симптомы БА провоцируются только физической нагрузкой. В этой группе (когда есть сомнения относительно наличия у ребенка легкой формы БА) полезно проведение нагрузочного теста. 6-минутный протокол нагрузки бегом легковыполним в клинической практике. Использование этого теста совместно с измерениями обструкции (ОФВ₁ или ПСВ) может быть особенно полезно для постановки точного диагноза БА⁴⁴, особенно если кашель, вызываемый нагрузкой, похож на кашель, спонтанно возникающий в ночные часы.

Бронхиальная астма у пожилых пациентов

Группой пациентов, у которых диагноз БА часто не устанавливают или устанавливают ошибочно, являются лица пожилого возраста⁴⁵. Хотя повреждения легких в результате курения или длительного воздействия распыленных в воздухе вредных веществ окружающей среды приводят к таким заболеваниям, как бронхит, эмфизема и фиброз легких в данной возрастной группе, сейчас становится все более очевидным, что недиагностиро-

ванная БА является частой причиной появления респираторных симптомов, которые могут поддаваться лечению. Еще одним осложняющим фактором является то, что некоторые пожилые люди испытывают трудности при выполнении легочных тестов, особенно при измерении ПСВ. Это означает, что поставить диагноз БА или хронического бронхита только на основании симптомов очень трудно.

Позднее возникновение БА иногда связано с вас-кулитами и высокой эозинофилией (синдром Churg-Strauss). У пожилых пациентов длительная БА может переходить в тяжелую деструктивную фазу, связанную с бронхолегочным аллергическим аспергилле-зом. Характерно, однако, что позднее возникновение БА не связано со специфической аллергической сенсибилизацией.

В более поздние периоды жизни курение и возросший уровень IgE в сыворотке, видимо, являются независимыми друг от друга показателями бронхиальной обструкции, хотя и могут взаимодействовать между собой⁴⁶. В этой связи все больше можно слышать мнение, что ХОБЛ, связанная с длительным курением, может быть важным воспалительным компонентом, который является чувствительным к противовоспалительному лечению, тем самым стирается граница между БА и другими формами обструктивных заболеваний легких⁴⁷. Если существуют сомнения в диагнозе, пробный курс таблетированных ГКС, после которого отмечается более чем 12% увеличение ОФВ₁ и 15% увеличение ПСВ, сопровождаемое улучшением симптомов и снижением потребности в бронхолитиках, обычно подтверждает диагноз БА как причины хронических респираторных симптомов.