Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 26 из 68)

чения. Нередко БА у детей диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, назначают неадекватное и неэффективное лечение курсами антибиотиков и препаратами против кашля³. Хотя постоянно упоминается тезис «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является БА», БА как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомов является настолько распространенной, что более правильным будет сказать «все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не будет доказано обратное».

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Анамнез и оценка симптомов

Клинический диагноз БА часто устанавливается по таким симптомам, как эпизодическая одышка, свистящие хрипы и чувство стеснения в грудной клетке. Сезонное колебание симптомов и наличие в семейном анамнезе БА и атопического заболевания также помогают диагностировать БА.

В табл. 5-1 предлагаются вопросы, которые могут быть полезными при постановке диагноза БА. Таблица 5-2 представляет собой вопросник, который использовался и тестировался для постановки диагноза БА в эпидемиологических исследованиях⁴'⁵. Описания симптомов и измерения функции легких являются важными параметрами для оценки БА. Разработаны и ва-лидизированы* различные системы подсчета баллов по описанию симптомов с целью оценки контроля БА⁶ и качества жизни⁷'⁸. Системы подсчета баллов должны быть адаптированы в соответствии с возрастом и культурным уровнем пациента.

Физикальное обследование

Поскольку симптомы БА вариабельны, результаты фи-зикального обследования респираторной системы могут не выявлять патологии. Наиболее частой находкой являются сухие хрипы при аускультации. Однако некоторые пациенты с БА могут иметь нормальную аус-культацию при значительной бронхиальной обструкции, выявляемой при объективном обследовании.

* Понятие валидизации вошло в профессиональный сленг клиницистов относительно недавно. Точный русский эквивалент подобрать трудно. Наиболее близкие понятия - апробация, тестирование, обоснование. - Прим. пер.

Клинические признаки, такие как диспноэ, обструкция (сухие хрипы) и гиперинфляция, бывают чаще, если пациент обследуется во время наличия симптомов болезни. При обострении БА сокращение гладкой мускулатуры респираторного тракта, отек и гиперсекреция приводят к закрытию мелких (бесхрящевых) бронхов. С целью компенсации пациент дышит с большим легочным объемом для увеличения растяжения дыхательных путей во время вдоха, помогая, таким образом, сохранять их воздухопроводящую функцию. Следовательно, чем тяжелее бронхиальная обструкция, чем более выражена тенденция к уменьшению просвета дыхательных путей, тем больше должен быть объем легких, чтобы поддерживать просвет бронхов. Сочетание гиперинфляции и выраженной обструкции при обострении БА также приводит к гипервентиляции.

Несмотря на то что свистящие хрипы являются наиболее частым симптомом БА, они могут отсутствовать при выраженном обострении. Тем не менее, в этом состоянии больные имеют другие признаки, отражающие тяжесть обострения, такие как цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардию, вздутую грудную клетку, включение дополнительной мускулатуры и втяжение межреберных промежутков.

Оценка функции легких

Пациенты, страдающие БА, часто плохо распознают симптомы и могут недооценивать тяжесть своего состояния, особенно если БА протекает в тяжелой форме и имеет длительный анамнез⁹. Врач также может неточно оценивать такие симптомы, как диспноэ или наличие сухих хрипов. Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей. Измерение вариабельности скоростных показателей позволяет провести непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Хотя была установлена определенная взаимосвязь между лабораторными индексами гиперреактивности дыхательных путей и вариабельностью ПСВ¹⁰, эти показатели не являются взаимозаменяемыми. Например, ПСВ может быстро изменяться под воздействием терапии ГКС¹¹, в то время как реактивность дыхательных путей на гистамин и метахолин улучшается гораздо дольше¹². Тем не менее, оценки степени обструкции, ее обратимости (см. рис. 1-5, 1-7) и вариабельности (см. рис. 1-6) считаются основными методами при постановке диагноза БА. Эти измерения лежат в основе новых подходов в лечении БА, нашедших отражение в наиболее распространенных руководствах по лечению БА. Измерение функции легких для диагностики и монитори-рования БА аналогично измерениям при других хронических заболеваниях. Например, измерение давления крови с помощью сфигмоманометра используют для диагностики и мониторирования гипертензии, а уровень глюкозы в сыворотке, измеряемый с помощью тест-полосок и цифровых измерительных приборов, используется при диагностике и мониторировании диабета.

Существует широкий спектр различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но два пока-

Таблица 5-1. Вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА • Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов? • Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам? • Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? • Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов? • «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? • Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

Таблица 5-2. Вопросник при БА Международного союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD)⁴⁵ • Отмечали ли вы когда-нибудь у себя хрипы или свисты в груди? • Бывали ли у вас когда-нибудь приступы нехватки воздуха после значительной физической нагрузки? • Просыпались ли вы когда-нибудь от приступа свистящих хрипов? • Просыпались ли вы когда-нибудь от приступа кашля? • Бывали ли у вас приступы нехватки воздуха, наступающие в течение дня, когда вы в покое?

зателя получили широкое признание для использования у пациентов старше 5 лет. Это ОФВ, и связанная с ним ФЖЕЛ, а также ПСВ. Эти показатели зависят от природы бронхиальной обструкции, напрямую связанной с величиной просвета дыхательных путей и эластическими свойствами альвеол.

Спирометрия. Измерение ОФВ₁ и ФЖЕЛ проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха. Существуют опубликованные рекомендации по стандартизации спирометрии¹³-¹⁴. Эта процедура воспроизводима, но ее результаты зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом. Следовательно, пациенты должны получить точные инструкции относительно того, как делать форсированный выдох; в расчет принимается самое высокое значение из двух или трех предпринятых попыток. Тест начинает терять свою надежность при значениях ОФВ₁ менее 1 л. Должные значения показателей ОФВ.,, ФЖЕЛ и ПСВ определены по результатам популяцион-ных исследований на основании возраста, пола и роста пациента, и несмотря на то, что эти показатели постоянно пересматриваются, по ним можно судить, являются ли полученные значения нормальными или нет. Важно, чтобы должные значения показателей ОФВ,, ФЖЕЛ и ПСВ учитывали этнические характеристики и возрастные градации. Ввиду того что многие другие заболевания, помимо тех, которые вызывают бронхиальную обструкцию, могут приводить к снижению ОФВ.,, полезно использование отношения ОФВ₁ к ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение ОФВ, к ФЖЕЛ составля-

ет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию.

Спирометрия может быть полезна в диагностике БА: когда наблюдается по крайней мере 12% увеличение ОФВ₁ либо спонтанно после ингаляции бронхолитика, либо как ответ на пробную терапию ГКС, это говорит в пользу диагноза БА¹⁵. Спирометрия также применяется для мониторирования течения болезни, хотя в первую очередь это осуществляется в условиях стационара из-за того, что аппаратура достаточно громоздка и дорогостояща. Для портативного использования были разработаны специальные небольшие электронные спирометры, но их высокая стоимость ограничивает широкое использование. Тем не менее, данные спирометрии помогают в диагностике БА и оценке ее тяжести. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Спирометрия, в отличие от мониторирования ПСВ, особенно значима при оценке прогрессирования заболевания у пациентов со значительными нарушениями функции легких (например, пожилые пациенты с БА и ХОБЛ), поскольку значения ПСВ могут быть относительно хорошо сохранены при резко сниженных спирометрических значениях.