Необратимая бронхиальная обструкция
Утолщение стенки бронхов, характерное для ремоделирования дыхательных путей, развивается как в хрящевых (крупных) бронхах, так и в мембранозных
(мелких) бронхах и выявляется как при патогистологи-ческих, так и при рентгенологических исследованиях115,116,148 Вместе с другими изменениями эластичных свойств дыхательных путей и утраты взаимозависимости между дыхательными путями и окружающей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей может объяснить возникновение персистирующего и не полностью обратимого сужения дыхательных путей у больных БА149~151. Механизмы, ответственные заремо-делирование, активно изучаются, но до конца еще не определены99. Они предположительно связаны с хроническим или рецидивирующим воспалением дыхательных путей; существуют некоторые подтверждения того, что нарушение функции дыхательных путей, отражающее их ремоделирование, возникает даже при легкой форме БА, но может быть предотвращено ранним началом регулярного лечения ингаляционными ГКО152"154. Более того, утрата гибкости гладкой мускулатуры также способствует развитию необратимой бронхиальной обструкции при БА131. Какое количество больных с легкой формой БА входит в группу риска развития хронической необратимой обструкции бронхов, неизвестно.
Обострения
Эпизодические обострения являются важным признаком БА155. Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызывающие только обструкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способствующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции120156. Физическая нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холодным, сухим воздухом157 вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или ци-стеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокращение гладкой мускулатуры158. Эти «провокаторы» не повышают реактивности бронхов на другие стимулирующие факторы и обладают, соответственно, только кратковременным действием.
Обострения БА могут развиваться на протяжении нескольких дней. Большинство из них связаны с респираторной вирусной инфекцией, особенно с «простудными» вирусами (риновирус)159. Риновирус может индуцировать воспалительную реакцию во внутрилегочных дыхательных путях160; у пациентов с БА это воспаление приводит к развитию различной выраженности обструкции и повышению степени гиперреактивности бронхов161. Воспалительный ответ вызывает приток и активацию эозинофилов и/или нейтрофилов, что может быть опосредовано цитокинами или хемокинами, высвободившимися из Т-клеток и/или эпителиальных клеток бронхов162163.
У сенсибилизированных больных БА обострения могут провоцировать воздействие аллергенов164. В част-
ности, у пациентов с поздним астматическим ответом воздействие аллергенов приводит к вспышке эози-нофильного воспаления в бронхах, за которым развивается повышение реактивности дыхательных путей56. Повторяющиеся воздействия аллергенов на субклиническом уровне, которые, вероятно, имитируют естественное сезонное воздействие57, также способны индуцировать такие реакции. Нельзя исключить возможности, что такие повторяющиеся субклинические воздействия могут действительно поддерживать пер-систирующее воспаление дыхательных путей и, в некоторой степени, их ремоделирование, в частности отложение коллагена на субэпителиальном ретикулярном уровне165.
Персистирующие нарушения возникают после воздействия профессиональных сенсибилизирующих факторов у пациентов с профессиональной БА166. Гиперреактивность и некоторые признаки воспаления дыхательных путей (эозинофилы и макрофаги в слизистой) могут сохраняться даже несколько месяцев спустя после воздействия, в то время как другие признаки (включая субэпителиальное отложение коллагена) обычно демонстрируют некоторую обратимость167. Получены результаты, которые показывают, что существует комплексное взаимодействие между патофизиологическими механизмами, вовлеченными в обострения, и механизмами персистирования БА. Это взаимодействие еще больше осложняется потенциальным взаимодействием между различными «индукторами», например между профессиональными сенсибилизаторами и аэрополлютантами168.
Примерно у 10% взрослых пациентов, страдающих БА, нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие циклооксигеназу-1, провоцируют приступы удушья169. Эти приступы могут быть опасными. По данным большого ретроспективного исследования взрослых пациентов с БА, у 24% больных, у которых возникла необходимость в искусственной вентиляции по поводу почти смертельного приступа БА, отмечалась непереносимость аспирина170
ми наблюдениями, показавшими ее отсутствие у больных БА, которые могут спать на спине, в противоположность тем больным БА, которые просыпаются при переворачивании на спину
173
Изменение газового состава крови при бронхиальной астме
БА вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, которая неоднородна по всему объему легких. Часто некоторые бронхи совершенно обтурированы, одни значительно сужены, в то время как других обструкция не коснулась. Возникающее в результате этого вентиляционно-пер-фузионное несоответствие расширяет альвеолярно-артериальный кислородный разрыв ((А-а)сЮ2) по напряжению кислорода в 60-69 мм рт. ст. (8,0-9,2 кПа), что обычно наблюдается во время тяжелых приступов БА174. Гипокапния, которая почти неизменно отмечается при легких и умеренных приступах, отражает возрастание интенсивности дыхания. Возросшее артериальное РСО2 указывает на то, что обструкция дыхательных путей является такой тяжелой, что дыхательные мышцы не могут поддерживать частоту дыхания, соответствующую требованиям организма (альвеолярная гиповен-тиляция). Любое усиление обструкции дыхательных путей или мышечной слабости или любое снижение интенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Дальнейшее повышение артериального РСО2 ингиби-рует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыхательную недостаточность вплоть до летального исхода175'176. Артериальная гиперкапния, следовательно, указывает на тяжелый приступ, который требует интенсивного лечения.
Ночная астма
Ночное ухудшение состояния является типичной клинической особенностью у подавляющего большинства пациентов с БА171. В биоптатах бронхов, взятых в 4 ч утра у пациентов с БА с ночной обструкцией дыхательных путей, не выявлено возрастание количества Т-клеток, эозинофилов или тучных клеток172. Однако при трансбронхиальной биопсии были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани у пациентов с ночной астмой40. Особый интерес представляют данные последних исследований, выявившие определенную роль адвентициального воспаления в периферических бронхах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных путей123134. Взаимозависимость между дыхательными путями и паренхимой может быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы. Это предположение подтверждается последни-
ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Гиподиагностика бронхиальной астмы (БА) яв
ляется повсеместной.
• Диагностика БА часто может производиться на
основании анализа симптомов. В то же время
оценка функции легких и особенно показателей
обратимости нарушений значительно повышает
достоверность диагноза.
• Оценка функции легких, которая наиболее ин
формативна при постановке диагноза БА {у па
циентов старше 5 лет), включает определение
объема форсированного выдоха в 1-ю секунду
(ОФВ,), форсированной жизненной емкости
легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ)
и гиперреактивности дыхательных путей.
• Тяжесть БА классифицируется по наличию кли
нических признаков перед началом лечения
и/или по количеству суточного объема лекарст
венной терапии, необходимой для оптимально
го лечения.
• Оценка аллергического статуса мало помогает в
диагностике БА, но может помочь в определе
нии факторов риска и для составления рекомен
даций по соответствующему контролю за факто
рами окружающей среды.
• Основное внимание следует уделять диагности
ке БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизода
ми кашля, у пожилых людей и у людей с профес
сиональными факторами риска, которые спо
собны вызывать БА.
Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых (особенно пожилых) постоянно свидетельствуют о том, что БА гиподиагностируется, а следовательно, недостаточно лечится1. Одна из проблем заключается в том, что многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы (в отличие, например, от болей в грудной клетке) до того, как попадут к врачу. Перемежающийся характер проявлений БА приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другим важным фактором, приводящим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, которые могут приводить к постановке альтернативных диагнозов. Необходимо помнить, что правильный диагноз БА ведет к правильному назначению лекарственного ле-