Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 19 из 68)

Распространенность атопии меньше среди детей из антропософских семей, чем детей из других семей. (Антропософия - религия XX столетия, выросшая из теософии.) Это дает основание полагать, что некоторые факторы, связанные с образом жизни антропософов (т.е. ограничением использования антибиотиков, малым количеством вакцинаций и диетой, содержащей живые лактобактерии), могут снизить риск атопии у детей¹³⁶.

Паразитарные инфекции

Результаты исследований, в которых проводился подсчет яиц паразитов, дают основание полагать, что больные БА гораздо реже являются носителями паразитов, чем обычные люди. Аналогично среди африканских детей, страдающих шистосомозом, наблюдается меньшая распространенность атопии, чем среди детей, не стра-

дающих этой инфекцией¹³⁷. Несмотря на то что эпидемиологические исследования показывают, что БА менее распространена в зонах эндемического паразитарного поражения кишечника, индивидуальные контролируемые исследования не выявили ни указанной связи, ни увеличения случаев паразитарной инвазии у пациентов с БА¹³⁸. В целом существующие данные не отрицают, не подтверждают теории, что паразитарные инфекции могут предупреждать БА или, наоборот, вызывать ее¹²⁸.

Социально-экономический статус

Другой объяснимой сточки зрения гигиенической гипотезы особенностью эпидемиологии аллергии является социально-экономический градиент, т.е. более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний среди детей в развитых странах по сравнению с развивающимися, и большая распространенность заболевания среди обеспеченного населения в развивающихся странах¹³⁹. Социально-экономический статус семей, скорее, следует рассматривать как суррогатный параметр, характеризующий стиль жизни, чем относить его к факторам риска в чистом виде (per se). Эти характеристики образа жизни могут включать привычки питания, число членов семьи, доступность медицинского обслуживания, пассивное курение, воздействие аллергенов или другие, пока неизвестные факторы⁴⁴.

Количественный состав семьи

Исследования продемонстрировали обратную взаимосвязь между БА и числом членов семьи: среди детей, не имеющих братьев и сестер или имеющих одного брата или сестру, распространенность БА выше, чем среди детей, имеющих несколько братьев или сестер¹⁴⁰'¹⁴¹. Многие авторы показали, что наличие нескольких братьев или сестер также обратно пропорционально распространенности ингаляционной аллергии¹⁴², пыльцевой аллергии¹⁴³ и БА, что дает основание предполагать, что контакт младших детей со старшими детьми в доме защищает от развития БА и частых свистящих хрипов в дальнейшем

Диета и лекарства

В Кокрановском обзоре было сделано заключение, что диета во время беременности вряд ли снижает риск рождения ребенка с атопией. Более того, такая диета может оказывать нежелательное влияние на мать и/или плод¹⁴⁴. Данные о протективной роли грудного вскармливания в развитии БА противоречивы.

Хотя связь между пищевой сенсибилизацией и развитием БА точно не выяснена, существуют определенные доказательства того, что пищевая аллергия в младенческом возрасте приводит к развитию БА. У детей с пищевыми энтеропатиями и колитами в дальнейшем отмечается более высокий уровень развития БА, что, скорее, указывает на предрасположенность к развитию аллергии, чем свидетельствует о том, что пища действительно вызывает БА.

Ввиду того что со₃"^{полинасЬ|}Щ^енные жирные кислоты обладают противовоспалительным действием in vitro,

было проведено несколько исследований для определения того, связана ли рыбная диета со снижением распространенности БА¹⁴⁵'¹⁴⁶. Однако в Кокрановском обзоре¹⁴⁷ указывается, что нет достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать людям, страдающим БА, изменить свою диету путем большего употребления рыбы или включения в рацион рыбьего жира с целью достижения лучшего контроля над симптомами БА. В равной степени не получено доказательств обратного.

Употребление в пищу фруктов, богатых витамином С, даже в небольших количествах, может уменьшать эпизоды обструкции у детей, особенно при наличии предрасположенности¹⁴⁷'¹⁴⁸. Тяжесть БА, но не ее развитие, может быть связана с увеличением потребления соли, но только у мужчин¹⁴⁹.

Широко распространено мнение, что аллергические реакции на пищу или лекарственные препараты могут вызывать БА, и в частности, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть важными факторами в возникновении БА у взрослых. В то время как существуют достаточные основания полагать, что прием НПВП может вызывать обострения БА у значительной части больных, уже страдающих БА, нет убедительных подтверждений того, что эти препараты могут действительно вызывать развитие БА¹⁵⁰'¹⁵¹.

Ожирение

Несмотря на определенные трудности в поиске корреляции между двумя распространенными расстройствами, некоторая зависимость между повышенным индексом массы тела и увеличенным риском развития БА существует¹⁵²"¹⁵⁴. Кроме того, имеются предположения, что снижение веса улучшает функцию легких (особенно колебания ПСВ)¹⁵⁵, симптомов, заболеваемости и состояния здоровья¹⁵⁶ у тучных пациентов с БА, что дает основание полагать, что ожирение может способствовать ухудшению респираторных симптомов и качества жизни пациентов с БА.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И/ИЛИ СПОСОБСТВУЮТ ПЕРСИСТЕНЦИИ СИМПТОМОВ

Триггеры - это факторы риска, которые вызывают обострение БА путем стимуляции воспаления и провоцирования острого бронхоспазма или того и другого. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы. Они включают длительное воздействие причинных факторов (аллергены или профессиональные агенты), к которым уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с БА.

К триггерам относят также воздействие физической нагрузки, холодного воздуха, раздражающих газов, изменения погоды и чрезмерные эмоциональные нагруз-

ки. Они не могут привести к началу БА, однако они ведут к обострению БА при своем воздействии. Для выявления каждого индивидуального триггера требуется тщательное изучение анамнеза заболевания.

В этом разделе вкратце рассматриваются аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, погодные изменения, двуокись серы, пища, пищевые добавки и лекарства, чрезмерные эмоциональные нагрузки как триггеры БА. Коротко изложены другие факторы, которые могут вызвать обострения БА, в том числе риниты, синуситы, полипоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, менструация и беременность.

Аллергены

У сенсибилизированного пациента как внешние аллергены, так и аллергены помещений могут вызывать обострение БА. Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали, что очень малые количества аллергенов способны вызывать обострения БА и значительные изменения в легких сенсибилизированных людей¹⁵⁷. Механизмы, с помощью которых последующий контакт с аллергеном способен вызывать обострение БА и поддерживать хроническое воспаление дыхательных путей при БА, описаны в главе, посвященной механизмам БА.

Загрязнение воздуха

Дети с БА, имеющие курящих матерей, требуют более активного медикаментозного лечения и более часто поступают в клиники по экстренным показаниям¹⁵⁸¹⁵⁹. Обострения БА могут вызывать другие ирританты, такие как древесный дым, домашние аэрозоли, испаряющиеся органические вещества (например, полироли или масло для приготовления пищи) и аэрополлютанты.

При усилении застоя воздуха могут накапливаться продукты неполного сгорания, в том числе окись углерода и различные частицы органических и неорганических углеводородов, что сильно влияет на обострения БА¹⁶⁰.

Важным фактором, который может играть роль триггера, являются выхлопные газы автомобильного транспорта, особенно на дизельном топливе, которые могут обострять аллергическую патологию. До конца не выяснена роль дизельного топлива в развитии новых случаев атопии или БА¹⁶¹. Наконец, ответ дыхательных путей на воздействие аллергенов может усиливаться одновременным воздействием нескольких аэрополлютантов за счет включения потенцирующих механизмов⁴⁴'¹⁶².

Респираторные инфекции

В противоположность слабой доказанности патогенетической роли вирусной инфекции в развитии БА, точно установлено, что эта инфекция может приводить к обострению заболевания¹⁶³. К этому имеют отношение респираторно-синцитиальный вирус, риновирус¹⁶⁴ и вирус гриппа¹²³, а риновирус влечет за собой основную часть обострений БА у детей¹⁶⁵. Также важна роль инфекций в качестве триггеров БАу взрослых¹⁶³.

Респираторные вирусы могут вызывать обострение БА с помощью разных механизмов. Вирусные инфекции могут вызывать повреждение эпителия и провоцировать воспаление бронхиального дерева, и то и другое может приводить к возникновению симптомов БА. Другим механизмом является выработка вирус-специфичных lgE-антител, которые идентифицированы для респираторно-синцитиального вируса и вируса парагриппа, причем эти вирусы могут вызывать выработку и высвобождение медиаторов аллергии из клеток легких человека¹⁶⁶. Кроме того, показано, что по крайней мере один вирус может потенцировать аллергический ответ на аллерген путем усиления высвобождения воспалительных медиаторов и стимуляции каскада воспалительных реакций, характерных для БА¹⁶⁷.