• строительство и отделка с использованием пенис
тых материалов, клея, обожженных досок, прессо
ванных досок, клееной фанеры, гранулированных
досок, ковровых покрытий и тканей, которые содер
жат летучее органическое вещество формальдегид,
а также использование красок или других материа
лов, из которых высвобождаются изоцианаты.
Некоторые данные говорят о том, что поллютанты
внутри помещений могут иметь отношение к развитию БА, однако для доказательств этого необходимо проведение дальнейших исследований. Среди проблем, связанных с аэрополлютантами внутри помещений, необходимо отметить раздражение слизистой носа, респираторные инфекции и бронхиты, а также рак легких как результат воздействия вдыхаемых частиц; окислы азота вызывают раздражение носа, нарушают функцию легких и повышают частоту инфекций у детей, формальдегид вызывает одышку и появление симптомов БА117.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции имеют сложную взаимосвязь с БА. Респираторные инфекции, перенесенные в раннем периоде жизни, могут приводить как к возрастанию, так и к снижению риска развития новых случаев БА; респираторные инфекции в любом периоде жизни могут влиять на обострение БА.
Эпидемиологические данные подтверждают, что острые респираторные вирусные инфекции вызывают обострения БА как у взрослых, так и у детей118119. Основные типы респираторных вирусов и состояния, с которыми они связаны, перечислены в табл. 3-5118. Каждый респираторный вирус способен вызывать почти все респираторные состояния в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента и степени внутренней предрасположенности118. Наиболее распространенным респираторным вирусом у младенцев
является респираторно-синцитиалыный вирус (РСВ), который вызывает приблизительно 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% случаев брон-хиолитов в этой возрастной группе118. Вирус парагриппа также является важной причиной бронхиолитов и крупа у младенцев, в то время как распространенные вирусы простуды, такие как риновирусы, являются основными триггерами обострений у более старших детей и взрослых, страдающих БА120.
Бактериальные инфекции, особенно Chlamydia pneumoniae, у младенцев предположительно играют важную роль в развитии БА в более позднем периоде их жизни, хотя получены доказательства о наличии связи между хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью БА и между бактериальными инфекциями и обострениями БА120"122. В некоторых исследованиях была показана связь между вирусными респираторными инфекциями (особенно РСВ-бронхиоли-тами в раннем периоде жизни) и последующим развитием БА или развитием нарушения функции легких, включая гиперреактивность дыхательных путей в более поздний период123'124. В одном исследовании было подтверждено, что РСВ-бронхиолиты являются наиболее важным фактором риска для развития свистящих хрипов, БАи атопической сенсибилизации у детей до 7-летнего возраста125. В другом исследовании было достаточно четко продемонстрировано, что не только инфекции РСВ, но также и другие тяжелые респираторные вирусные инфекции в первые три года жизни связаны с возрастанием риска возникновения хрипов в детстве до 13-летнего возраста119. Это усиливает доказательства того, что дети с РСВ-бронхиолитами имеют нарушения иммунной реакции со снижением иммунного ответа 1 типа и повышением иммунного ответа 2 типа, что, таким образом, приводит к риску развития у них аллергической сенсибилизации и развития тяжелых инфекций респираторного тракта (вследствие нарушений антивирусного иммунитета) в ранние годы жизни. Такие дети также попадают в группу риска развития заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами, и БА в более поздние периоды жизни при повторных воздействиях аллергенов и вирусных инфекций.
Таким образом, существует четкая взаимосвязь между тяжелыми вирусными респираторными инфекциями в раннем возрасте и развитием БА в детстве. Существуют также доказательства того, что эта связь опо-
средована общим предыдущим дисбалансом иммунитета в сторону преобладания иммунного ответа 2 типа. Однако до сих пор точно не выяснено, могут ли вирусные инфекции в раннем детстве непосредственно вмешиваться в эволюцию иммунной системы и, таким образом, модифицировать риск последующего развития аллергии и БА119.
В отличие от вышеизложенного, большое эпидемиологическое исследование, завершенное в Германии126 в последнее время, четко продемонстрировало протек-тивный эффект повторяющихся инфекций верхних отделов респираторного тракта в первый год жизни на риск последующего развития атопии и БА, даже у детей, имеющих атопию в семейном анамнезе.
Сходные данные, полученные в США (Туксон, Аризона), также продемонстрировали, что обстоятельства, связанные с увеличением числа респираторных инфекций в ранний период жизни (у детей, имеющих больше братьев и сестер и посещавших детские дошкольные учреждения), также защищают от развития БА127. Эти данные находятся в соответствии с гигиенической гипотезой (см. ниже), но представляются противоречащими сведениям о наличии положительной связи между респираторными инфекциями и БА, которая обсуждалась выше. Это несомненное противоречие может быть разрешено через понимание того, что индивидуальные тяжелые инфекции в раннем возрасте (такие как РСВ-бронхиолиты) являются маркерами нарушенного иммунного ответа 1 типа и, таким образом, связаны с увеличенным риском развития БА в последующем периоде жизни. В отличие от сказанного, при возрастании абсолютного количества инфекционных заболеваний (таких как частые насморки121 или простые недомогания, сопровождающиеся необходимостью краткого домашнего ухода128) оказывается, что у таких детей иммунный ответ происходит по 1 типу как результат воздействия факторов окружающей среды, вследствие чего БА у них развивается реже.
Возможная связь между микобактериальными инфекциями и снижением риска аллергии прослеживалась в проведенном в Японии исследовании с участием 867 детей, которым были выполнены рутинные туберкулиновые тесты перед Mycobacterium bovis БЦЖ вакцинацией в возрасте от 6 до 12 лет. Обратная связь наблюдалась между замедленной гиперчувствительностью к туберкулину в возрасте 12 лет и общим и аллергенспе-
| Таблица 3-5. Респираторные вирусы и вызванные ими респираторные состояния118 | ||||||
| Тип вируса | Серотип | Обычная простуда | Обострение БА | Пневмония | Бронхит | Бронхиолит |
| Риновирус | 1-100 (+) | +++ | +++ | + | + | |
| Коронавирус | 229Е, ОС43 | ++ | ++ | - | - | |
| Грипп | А, В, С | + | + | ++ | + | |
| Парагрипп | 1,2,3,4 | + | + | ++ Ларинготрахеобронхит | + | |
| Респираторно-синцитиальный вирус | А, В | + | + | + | + | +++ |
| Аденовирус | 1-43 | + | + | ++ | + | + |
цифичным уровнями IgE в сыворотке в этом же возрасте129. Авторы расценивали эти данные как подтверждение того, что предыдущая инфекция микобактериями туберкулеза или другими микобактериями может защитить от развития аллергии. Однако те же данные просто могут говорить о том, что пациенты с атопией/БА могут иметь менее выраженную реакцию на туберкулин. Противоречивые данные были отмечены относительно взаимосвязи между вакцинацией БЦЖ и развитием атопии или БА130. Роль других вакцинаций, включая корь и коклюш131, была подвергнута сомнению.
Гигиеническая гипотеза. Улучшение гигиенических условий и снижение рециркуляции общих инфекций тесно связано с возросшей распространенностью атопии и атопических заболеваний в странах Запада132.
Респираторная аллергия с меньшей частотой встречается среди людей, постоянно контактирующих с микробами, передающимися орально-фекальным путем или загрязняющими пищевые продукты. Гигиена, западный стиль жизни и полустерильная диета могут способствовать атопии за счет влияния на общую модель взаимоотношений симбионтов (комменсалов) и патогенной микрофлоры, что стимулирует лимфоидные ткани, ассоциированные с кишечником, способствуя появлению эпидемий аллергической астмы и ринитов в развитых странах132. Наиболее последовательное подтверждение обратной связи между инфекцией и аллергией было получено при исследовании гепатита А133.
Другим фактором, способствующим защите от развития атопии и БА, является проживание ребенка на ферме134. Условия проживания этих семей по многим показателям отличаются от других семей: большой численный состав семьи, больший контакт с домашними животными, частый обогрев дровами и углем, более низкая распространенность курения среди матерей, более высокая влажность и различные привычки питания. Ни один из этих факторов, тем не менее, не объясняет значительную обратную связь между атопией и проживанием детей на ферме. Скорее наоборот, контакт с домашним скотом и птицей принимается во внимание как объяснение взаимосвязи между фермерским образом жизни и снижением распространенности атопии135.