Аллергены и профессиональные сенсибилизаторы рассматриваются как наиболее важные причины БА, с уче-
том того, что они могут первоначально сенсибилизировать дыхательные пути, провоцировать начало БА и в дальнейшем могут поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов или длительное сохранение симптомов.
Контакт с аллергеном является важным фактором риска для развития атопической сенсибилизации к этому специфическому аллергену43-44, а контакты с аллергенами у сенсибилизированных людей являются фактором риска как для обострения БА, так и для пер-систенции ее симптомов45. Поэтому было сделано предположение, что воздействие аллергенов является причиной БА или по крайней мере способствует ее проявлению или сохранению. Тем не менее, основным нерешенным вопросом является установление того, является ли воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов действительным первопричинным фактором возникновения БА, или экспозиция аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим течение БА или способствующим персис-тенции симптомов у пациентов, уже страдающих БА46.
В целом ряде исследований выявляется корреляция между воздействием аллергенов и распространенностью БА47"49, имеются документированные данные об улучшении БА после прекращения воздействия аллергена17'50. Однако никакие длительные исследования четко не подтвердили, что уровень воздействия аллергенов в раннем детстве связан с риском возникновения БА в позднем возрасте46. В действительности даже если в раннем возрасте воздействие аллергенов связано с аллергической сенсибилизацией, многие факторы могут влиять на выраженность симптомов БА в последующие периоды жизни, и имеющая место экспозиция аллергенов является только одним таким фактором. Два последних исследования четко продемонстрировали, что воздействие аллергенов в раннем возрасте является в действительности фактором риска для развития аллергической сенсибилизации, а не БА, подтверждая, что аллергия и БА имеют разные пути и механизмы развития51'52. Некоторые перекрестные13 и проспективные51 исследования продемонстрировали, что экспозиция некоторых аллергенов может оказывать выраженное отрицательное воздействие на течение БА, увеличивая симптомы болезни или усиливая ее эпизоды11.
Если предполагать, что уровень экспозиции аллергенов (в частности, клещей домашней пыли) в раннем детском возрасте действительно является критическим для развития сенсибилизации и БА53, то тогда у детей, родившихся в регионах, свободных от присутствия клеща (высокогорные районы), распространенность БА или свистящих хрипов должна быть ниже, чем у детей, выросших во влажных климатических зонах с высоким уровнем концентрации клещей. Однако два независимых исследования, проведенные в Альпах и Новой Мексике, не подтвердили документально значимого влияния свободной от клеща окружающей среды на распространенность БА16'54. Возможно, на полученные результаты могут оказывать влияние другие аллергены (например,
аллергены животных или Alternaria), поскольку они обнаруживались как в зоне бедной, так и богатой присутствием клещей55.
Необходимо критически подходить к оценке распространенности БА, вызванной повышенной чувствительностью к аллергенам. Поскольку воздействие аллергенов может вызывать обострение БА или длительное сохранение симптомов, в эпидемиологических исследованиях существует вероятность завышенной оценки распространенности БА, даже если воздействие аллергенов не влияет на заболеваемость БА. В действительности аллергенспецифическая реакция, опосредованная IgE, может просто представлять один из нескольких механизмов, которые способствуют запуску процесса обострения БА или поддержания хронического воспаления дыхательных путей и симптомов БА (без обязательного провоцирования новой БА), и не рассматриваться как обязательная причина новых случаев БА.
Наличие хотя бы некоторых форм профессиональной БА или БА, вызванной воздействием окружающей среды только у предрасположенных к этому пациентов, свидетельствует, что некоторые вещества, в частности аллергены, к которым субъект сенсибилизирован, могут вызывать развитие БА. Исследование, проведенное в Барселоне, где эпидемии обострений БА приходились на дни, когда соевые бобы выгружались в специальные бункеры без фильтра, дополнило знания о том, что переносимые по воздуху аллергены могут вызывать значительные изменения в легких у сенсибилизированных людей56. Тот факт, что люди, обратившиеся в клинику, страдали атопией и аллергией на пыль, дает основание предполагать, что сенсибилизация может наступать даже при низких атмосферных концентрациях, если аллерген достаточно мощный57. Кроме того, факт, что большинство из тех, кто обратился в клинику, уже страдали БА, дает основание предположить, что основной эффект воздействия сенсибилизирующего агента вызывает, скорее, обострение БА, чем возникновение новой БА, т.е. является триггером, а не причинным фактором развития нового случая.
В настоящее время точно не установлено, являются ли контакт с профессиональными аллергенами и вызванная этим сенсибилизация действительными причинами профессиональной БА, или они должны рассматриваться как дополнительные триггеры болезни, факторы, вызывающие обострение БА. Большинство исследований профессиональной БА проведено на небольших группах пациентов без точного контроля, и доказательства причинно-следственной взаимосвязи между сенсибилизирующим агентом и развитием БА были основаны на результатах положительного бронхо-провокационного теста. БА может сохраняться даже после длительного исключения контакта с сенсибилизирующим агентом у значительной части пациентов с профессиональной БА5859. Это наблюдение не проливает свет на причину профессиональной БА, но позволяет предположить, что либо БА и профессиональная сенсибилизация являются двумя независимыми явлениями, либо то, что, если БА вызывают профессиональ-
ные сенсибилизаторы, она может сохраняться даж при отсутствии причинного агента.
С другой стороны, существуют доказательства того что контакт с аллергенами и химическими соединения ми может действительно быть причиной болезни, по крайней мере, у некоторых пациентов, особенно ест сенсибилизирующий агент достаточно мощный. Исто рические примеры подтверждают развитие БА у боль шинства, если не у всех пациентов, подвергающиха ужалению пчел, воздействию солей платины и биологи ческих ферментов на рабочем месте60. В 5-летнем ис следовании с участием 277 рабочих, трудящихся hi новом толуин-диизоцианатном производстве, было вы явлено до 5% случаев вновь возникшей профессио-нальной БА61. В другом исследовании было отмечен появление новых случаев (частота составила 2,794) профессиональной БА (вызванной аллергенами животных) вследствие сенсибилизации к аллергенам животных у ранее здоровых сотрудников-ветеринаров62.
Аллергены помещений
К аллергенам помещений относят домашних клеще (клещей домашней пыли), аллергены животных, аллер гены тараканов и грибы. Сегодня количество домашни аллергенов возросло в развитых странах, где дома дя лучшего сохранения энергии стали изолироваться, га догреваться, охлаждаться и увлажняться, заполнятьа коврами. Эти изменения сделали дома идеальным ме стом для жилья не только домашних клещей, тарака нов, других насекомых, но и для размножения плесеи и бактерий63'64.
Домашний клещ. Несмотря на то что аллергены до машнего клеща находятся в частицах, которые слиш ком велики для того, чтобы проникать в дыхательны! пути, существуют доказательства, что домашние клещ являются наиболее распространенным бытовым ал лергеном, ассоциированным с БА во всем мире48'65'6*, Однако, как отмечалось выше, раннее воздействие а лергенов является фактором риска для развития ал лергической сенсибилизации, но не БА51'52.
Домашняя пыль состоит из многих органических! неорганических компонентов, включая волокна, cnopi плесени, пыльцевые зерна, насекомых и их фекали» перхоть млекопитающих, клещей и их фекалии. Аллер гены домашнего клеща присутствуют во всех частях те ла клеща67"69, секрете и продуктах жизнедеятельное!] и составляют основную часть аллергенов домашне! пыли. Основными видами домашнего клеща являюта клещи-пироглифиды Dermatophagoides pteronyssinu^ D. farinae, D. microceras и Euroglyphus mainei, котор обычно представляют 90% видов клеща домашней пи ли в районах с умеренным климатом70. Клещи находят| ся на слущенной коже человека и животных, на которо колонизируются микрогрибки, дрожжи и бактерии| Клещи могут быть обнаружены на полу и имеют обыкно вение заселять ковры, матрасы и мягкую мебель. Усло| виями роста являются температура от 22 до 26°С и от носительная влажность выше 55% (или абсолютна влажность менее 8 г/кг).
D. pteronyssinus является основным видом клеща, обитающего в климате с постоянной влажностью (Северная Европа, Бразилия и северо-западная часть Тихого океана). D. farinae лучше выживает в более сухом шмате и является наиболее распространенным видом клеща в областях с длинными сухими зимами. Другой важный вид домашнего клеща - Blomia tropicalis -обнаруживается в домах, расположенных в зонах тропического и субтропического климата, таких как Бразилия и Флорида.
В дополнение к клещам-пироглифидам, в домашней пыли могут быть обнаружены другие виды клеща, вызывающие lgE-зависимый ответ, которые также могут быть обозначены как домашние клещи. К ним относятся складские клещи, которые обитают в местах хранения пищевых продуктов и сена и требуют для выживания и развития обильной пищи и высокой влажности. Наиболее распространенными видами являются lyrophagus, Glycyphagus, Acarus, Lepidoglyphus, Corto-glyphus и Tarsonemus.