Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 11 из 68)

,91

Дети школьного возраста

Господствующим признаком, связанным с БА у детей, является аллергия. Например, в исследовании, проведенном в Австралии, было продемонстрировано, что предрасположенность к домашнему клещу является основным предвестником БА⁹². Роль вирусной инфекции в этиологии БА до сих пор не выяснена. У детей с атопией вирусные инфекции действительно играют важную роль в обострении БА, но существует небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что вирусы могут непосредственно вызывать возникновение БА. К 8 годам у части детей развиваются гиперреактивность дыхательных путей и симптомы, связанные со средней или тяжелой персистирующей БА, в то время как у других детей продолжают оставаться симптомы легкой интермиттирующей БА⁹³. Как отражено в материалах исследования ISAAC, многие дети с БА также страдают аллергическими ринитами¹.

У большинства детей с БА рост легких нормальный, но в детстве и юности он может быть замедлен у детей с тяжелыми и персистирующими симптомами. В результате длительного исследования детей, проведенного в Новой Зеландии, были сделаны выводы, что функциональный рост легких, измеренный спирометрическими тестами, был нарушен у детей с гиперреактивностью дыхательных путей и/или аллергией на домашнего клеща и кошек⁹⁴. Подобные исследования, проведенные в Австралии, продемонстрировали, что

гиперреактивность дыхательных путей у детей приводила к снижению функции легких, что было подтверждено спирометрией в возрасте 18 лет⁹⁵. Неизвестно, влияет ли БА на рост легких, или снижение дыхательной функции просто служит показателем наличия наследственно маленьких легких. Необходимо отметить, что в большинстве исследований, проведенных до настоящего времени и отражающих замедленный рост легких у детей с БА, функция легких была оценена до начала терапии бронхолитиками, и вследствие этого на самом деле была просто определена обратимая обструкция дыхательных путей. Большинство исследований, в которых измерялась функция дыхательных путей после приема бронхолитических препаратов, продемонстрировали очень небольшой долгосрочный эффект влияния БА на рост легких.

В настоящее время долгосрочные прогнозы течения БА у детей являются наиболее важными. Часто высказывались предположения, что БА у детей «исчезает», когда ребенок становится взрослым. Эпидемиологические свидетельства дают меньше поводов для оптимизма⁸⁹'⁹⁶'⁹⁷. Несмотря на методологические трудности в проведении длительных исследований, было установлено, что БА исчезает у 30-50% детей (особенно мужского пола) в пубертатном периоде, но часто вновь возникает во взрослой жизни. До двух третей детей с БА продолжают страдать этим заболеванием и в пубертатном периоде, и во взрослом. Более того, даже когда БА исчезает с клинической точки зрения, функция легких у пациентов остается измененной, сохраняется гиперреактивность дыхательных путей или кашель. Прогноз БА ухудшается, если ребенок страдает экземой или экзема отмечается в семейном анамнезе.

Необходимо также отметить, что от 5 до 10% детей с БА, которая рассматривается как тривиальная, в дальнейшем страдают тяжелой БА. У детей БА никогда нельзя игнорировать в надежде, что ребенок ее просто перерастет. У детей с легкой формой БА прогноз благоприятный, но у детей со средней или тяжелой формой БА, вероятно, сохранится некоторая степень риска длительного влияния БА на их последующую жизнь⁹⁷.

Взрослые

БА может начинаться во взрослом возрасте в ответ на контакт с сенсибилизирующими агентами на рабочем месте и, возможно, в более позднем периоде жизни из-за развития атопии. Кроме того, во взрослом периоде жизни вирусные инфекции могут быть триггером обострений БА, однако не существует опубликованных подтверждений, что вирусы вызывают БА. Соотношение пациентов, имевших БА в анамнезе и вновь заболевших во взрослом возрасте, неизвестно. В длительном исследовании БА с детства⁹⁷'⁹⁸ было выявлено, что чем более тяжелая форма БА отмечалась в детстве, тем более тяжелая форма БА наблюдается во взрослом возрасте. У многих из тех, у кого «исчезли» симптомы заболевания, продолжали сохраняться либо отклонения в функции легких, либо гиперреактивность дыхательных путей. У тех пациентов, которые страдали наи-

более тяжелой БА, отмечалась наиболее тяжелая ато-пия. Несмотря на то что необходимы подтверждающие исследования, данные, полученные из исследования Nurses Health Study, демонстрируют более высокую частоту возникновения БА у женщин, принимающих эстроген в период постменопаузы⁹⁹.

Развитию и старению легких у взрослых, страдающих БА, уделяется меньше внимания, чем развитию хронической обструкции дыхательных путей. Во взрослом возрасте клинически значимая БА может быть пропорциональна росту степени снижения ОФВ^⁰⁰"¹⁰². У курильщиков среднего и пожилого возраста фактически невозможно разделить ХОБЛ и БА по показателям ОФВ_Г Гиперреактивность дыхательных путей пропорциональна темпу снижения функции легких. Однако влияние БА различно, и не у всех пациентов с БА отмечается высокая степень снижения функции. По-видимому, БА, начавшаяся после 50 лет, вызывает более сильную степень снижения функции легких по сравнению с БА, развившейся в более раннем возрасте¹⁰³. У взрослых, страдающих БА, нередко встречается постоянное ограничение воздушного потока, что подтверждается исследованием функции легких и компьютерной томографией¹⁰⁴. Многие пожилые люди с БА страдают тяжелой формой болезни и серьезным нарушением функции легких¹⁰⁵.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ_____________________________

Социально-экономические факторы неразрывно связаны с лечением БА как с точки зрения пациента и медицинских работников, так и с точки зрения лечебных учреждений, обеспечивающих лечение БА. Несмотря на то что конечной целью является получение глобальной картины социально-экономических факторов, большая часть литературы, доступной в настоящее время, отражает знания, собранные, скорее, из развитых, чем из развивающихся стран.

Данные из центров США по контролю и профилактике заболевания (CDC) предоставляют сведения об ущербе, связанном с заболеванием, который наносится детям, страдающим БА, в сравнении со здоровыми детьми. В 1988 г. было проведено исследование-опрос National Health Interview Survey, в соответствии с которым дети с БА пропустили 10,1 млн. дней в школе (в 2 раза больше, чем дети, не страдающие БА), 12,9 млн. раз обращались к врачу и были госпитализированы 200000 раз¹⁰⁶. В том же исследовании было выявлено, что почти у 30% детей с БА наблюдалось некоторое ограничение физической активности по сравнению с 5% детей без БА¹⁰⁷.

Пропуски школьных занятий, как показали исследования, проведенные в Индии, Австралии, США и Великобритании¹⁰⁸"¹¹¹, являются нежелательным следствием БА и могут влиять на уровень образования в долгосрочной перспективе¹⁰⁴. Пропуски занятий в школе могут быть достоверным маркером тяжести БА и корре-

лировать с результатами лечения¹¹². Плохо уловимое влияние на образование трудно измерить, однако показателями этого могут быть потери учебного времени из-за симптомов БА и прерывание классных занятий из-за необходимости проведения лечения, например проведения ингаляций.

Ограничение физической активности было отмечено в исследованиях, проведенных в США и Индии¹⁰⁷¹⁰⁸. Вероятно, дошкольное обучение и возможности для полноценной социальной адаптации нарушаются в раннем возрасте из-за невозможности участвовать в нормальной жизни вследствие БА. Неоптимальный контроль БА может приводить к потере рекреационных возможностей в детстве и во взрослом возрасте.

БА была признана причиной значительного количества случаев пропусков работы во многих странах, включая Австралию, Швецию и Великобританию¹⁰⁶'¹¹²"¹¹⁴. Вероятно, действительная частота отсутствия на работе из-за БА в этих исследованиях недооценивается, так как служащие предпочитают скрывать истинную причину, выдавая свое отсутствие, скорее, за эпизоды респираторных инфекций, чем за хронические проблемы со здоровьем, такие как БА. Выбор профессии также может находиться под влиянием БА¹¹⁴, а в некоторых регионах единственным источником работы может быть занятие, совершенно неподходящее для людей с этим заболеванием.

Неконтролируемая БА у одного члена семьи может
препятствовать экономическому благополучию других
членов семьи¹¹⁵. Время, проведенное с человеком,
страдающим БА и получающим медицинские препара
ты, а также высокие счета за эти препараты могут пред
ставлять значительные проблемы для многих семей.
Эффективное медикаментозное лечение для человека:
с БА может не только восстановить нормальную жизнь
человека, но также обеспечить экономию материаль
ных средств для всех членов семьи. ;

Социально-экономические «причина и следствие»

Социально-экономические факторы оказывают суще-j ственное влияние на возникновение БА, подходы ks лечению и клинические исходы заболевания¹¹⁶, хотя!