Длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика III пальца, длину сегмента плеча — от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Длину предплечья измеряют от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки; длину бедра — от выступающей точки большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости до щели коленного сустава; длину голени — от щели коленного сустава до верхушки наружной или внутренней лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени.
Результаты и условия измерения записывают в истории болезни. Точная запись опознавательных точек измерения дает возможность наблюдать за изменением длины и окружности конечности в процессе лечения, дать оценку проведенным лечебным мероприятиям. Выявленные при измерении укорочения или удлинения конечностей могут быть нескольких видов: кажущееся, истинное и относительное.
Кажущееся, или функциональное, укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава. Поэтому посегментарное измерение не обнаруживает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одном из суставов: контрактура, анкилоз, ригидность.
Истинное изменение длины конечности связано с органическими изменениями в одной из ее сегментов (перелом со смещением, нарушение роста, разрушение кости патологическим процессом). Истинное изменение длины конечности выявляется как при общем, так и при посегментарном измерении.
Относительное изменение длины конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов. Этот вид изменения длины конечности называют также суставным; он встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. В понятие клинического, или суммарного, изменения длины конечности (укорочение, удлинение) включается кажущееся, истинное и относительное.
Кроме измерения сантиметровой лентой, можно сопоставить длину конечности в сравнительной оценке на глаз. Для этого больного укладывают на жесткую кушетку и сравнивают расположение верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних остей подвздошной кости. Если указанные точки не соответствуют одна другой, можно определить, за счет какого сегмента происходит изменение длины. Так, в положении больного на спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Осматривая больного со стороны ног, выявляют неравномерность коленных суставов, что свидетельствует об укорочении или удлинении сегмента бедра. Длину голеней сравнивают при положении больного сидя на краю стола с опущенными голенями. Длину верхних конечностей определяют при положении рук «по швам». Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах и, осматривая больного сзади, выявляют несоответствие локтей. Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони: по расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют несоответствие предплечий. Различные виды деформации стоп изучают с помощью отпечатков их контуров (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной наступает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии. Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бокового искривления проводят в вертикальном положении по отвесу. Для этого намечают фломастером, раствором бриллиантового зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от вертикальной линии. При отсутствии деформации линии отвеса и остистых отростков совпадают. Деформацию во фронтальной плоскости измеряют угломером — кифометром, обрисовкой контуров. Так изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.
Определение мышечной силы. Изучение состояния мышечной системы при многих деформациях опорно-двигательного аппарата является важным методом исследования больного. Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Эта асимметрия бывает при вялых и спастических параличах (полиомиелит, детский церебральный паралич, повреждения спинного мозга). Результаты изучения мышечной силы при движениях регистрируются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов) принимают такое состояние мышечных групп, когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла — движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой; 3 балла — при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1—2 балла — сокращение мышц не может преодолеть массу конечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокращений, т. е. наступает полный паралич.
Определение функции опорно-двигательного аппарата. Нарушение функции в одном из сегментов опорно-двигательного аппарата ведет к развитию компенсаторных изменений в организме. Эти компенсаторно-приспособительные изменения формируются каждым человеком индивидуально и во многом зависят от состояния его высшей нервной деятельности и характера повреждения. В каждом случае, когда обнаруживаются изменения в каком-либо сегменте опорно-двигательного аппарата, необходимо выяснить функциональную приспособленность больного, т. е. степень компенсации. Однако, несмотря на индивидуальность, приспособительные реакции имеют много общих клинических признаков. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки, надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д. Изучение походки больного дает возможность определить функциональное состояние органов опоры, а на основании некоторых разновидностей походки — поставить правильный диагноз и провести соответствующее лечение. Так, «утиная», или раскачивающаяся, походка является признаком двустороннего врожденного вывиха бедра, щадящая хромота связана с болевыми ощущениями, нещадящая хромота обусловлена укорочением конечности и др.
Проведение рентгенологического исследования. Для правильной диагностики костных повреждений и большинства ортопедических заболеваний необходимо рентгенологическое исследование. Рентгеновские снимки должны производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, однако при переломах некоторых костей приходится также делать дополнительные снимки в косых проекциях и в функциональных положениях, например при повреждении позвоночника. Иногда при рентгенографии необходима специальная укладка больного, например при повреждении черепа и особенно его основания.
Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия.
1. Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе, помимо нечеткого изображения, возможен неполный захват зоны повреждения.
2. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава.
3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. Если это правило не соблюдается, возможны ошибки в диагностике, так как нередко уровни повреждения костей не совпадают, а перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом.
4. Снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях.
5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон.
6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения или заболевания.
В травматологии и ортопедии широко пользуются томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы с определенного слоя костной ткани. Это дает возможность установить глубину патологического очага или инородного тела. Расстояние между слоями, как правило, не должно превышать 0,5 см. Томографические снимки надо делать только после тщательного анализа обзорных рентгенограмм. Для более точной локализации процесса в некоторых случаях приходится делать томограммы и с большей плотностью срезов (0,3) см.
Рентгеноскопия костей и суставов имеет абсолютную ценность при наличии электронно-оптического преобразователя, который усиливает рентгеновское изображение более чем в 1000 раз, что снижает лучевую нагрузку для больного и медицинского персонала.
Артрографию применяют для определения повреждений в суставе. Введение в полость сустава рентгеноконтрастных веществ, например газа, йодосодержащих и др., позволяет выявить на рентгенограммах изменения контуров мягких тканей (синовиальная оболочка, мениски и др.). Широкое распространение получил контрастный метод при определении патологии в дисках позвоночника и дуральном мешке. Введение контрастного вещества непосредственно в межпозвонковый диск (дискография) позволяет оценить его состояние. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство (миелография) дает возможность выявить не только «грыжи» диска, но и другие объемные процессы.