УДК 616.379-008.64-06-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
С.М. Антонюк, Н.В. Свиридов, А.Г. Попандопуло, В.Б. Ахрамеев,
П.Ф. Головня, А.И. Ломако
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького,
Донецкий городской центр диабетической стопы
Реферат
Проанализированы результаты хирургического лечения 246 больных с деструктивными формами синдрома диабетической стопы. Установлено, что активная хирургическая тактика с использованием кожно-жирового аутолоскута и клеточной культуры фибробластов на фоне селективной пролонгированной внутриартериальной комплексной терапии обеспечивает выполнение экономных ампутаций стопы уменьшает риск высоких ампутаций и повторных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, хирургическое лечение, клеточно-тканевая терапия
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH THE COMPLICATED FORMS OF DIABETIC FOOT SYNDROM
S.M. Antonyuk, N.V. Sviridov, A.G. Popandopulo, V.B. Akhrameev,
P.F. Golovnya, A.I. Lomako
Summary
The results of surgical treatment 246 patients with the destructive forms of the diabetic foot syndrom was analysed. Was established, that active surgical tactics with use skin-fatty autoflap and fibroblasts cell culture on a background selective intra-arterial complex therapy provides performance of the economical amputations and reduces risk of high amputations and repeated operations.
Key words: diabetic foot syndrom, surgical treatment, cell-tissue therapy
Глобальный рост заболеваемости человечества сахарным диабетом сегодня рассматривается в контексте эпидемии с учетом его осложнений, таких как поражение нервной системы, нарушение периферической циркуляции крови, приводящих к проблемам стопы с развитием язв или гангрены, которые зачастую влекут за собой ампутацию конечности [2, 5, 6].
Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных диабетической стопой, снижение у них количества высоких ампутаций конечностей.
Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ хирургического лечения поздних осложнений диабетической стопы у больных сахарным диабетом за последние 3 года. Под наблюдением находилось 246 пациентов с диабетической стопой. Мужчин было 102, женщин – 144, возраст больных от 18 до 78 лет. Сахарный диабет І типа диагностирован у 28 пациентов, ІІ типа – у 218, впервые выявлен – у 12. Сопутствующие заболевания установлены более 90% случаев. Нейропатическая форма СДС отмечена у 81 (33%) больного, ишемическая – у 54 (22%), смешанная – у 111 (45%). Каждая клиническая ситуация с учетом распространенности деструктивного процесса дополнительно оценивалась в соответствии с классификацией Вагнера (1997) (табл. 1).
Форма | Степень | ВСЕГО | ||||
| 0-I | II | III | IV | V | ||
Нейропатическая | 9 | 30 | 27 | 11 | 4 | 81 |
| Нейро-ишемическая | 6 | 27 | 35 | 31 | 12 | 111 |
| Ишемическая | - | 2 | 4 | 6 | 42 | 54 |
| ВСЕГО | 15 | 59 | 66 | 48 | 58 | 246 |
| Удельный вес больных, % | 6% | 70% | 24% | 100% | ||
Как видно из таблицы у 94% больных выполнялись оперативные вмешательства (II-V степень поражения), из них 173 пациента (70%) поступили с инфицированной язвой или гнойно-некротическим поражением стоп. У 1/4 была диабетическая гангрена преимущественно с ишемической формой поражения (42 из 58 больных).
Результаты и их обсуждение
Лечение инфицированных поражений стоп проводили дифференцированно с учетом формы поражения, глубины и распространенности инфекции, характера микрофлоры, наличия остеомиелита стопы. Ключом к лечению больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы является участие в лечебном процессе мультидисциплинарной команды специалистов, в которую включены хирург, эндокринолог, кардиолог, терапевт и анестезиолог.
У каждого пациента оценивали возможность проведения хирургической обработки, сохранения опорной функции нижней конечности. Мы пришли к пониманию того, что у данной категории больных следует резко ограничить выполнение объемных травматических операций, включая высокую ампутацию нижней конечности, по неотложным показаниям. Допускается лишь проведение дежурным врачом паллиативного вмешательства, санирующего гнойно-некротический очаг. В последующем оценивали магистральный кровоток с определением лодыжечно-плечевого индекса. При выявлении острой или хронической ишемии нижних конечностей больной консультируется сосудистым хирургом, который определяет показания, объем и сроки выполнения реваскуляризирующей операции.
Консервативное лечение должно быть комплексным и направленным на:
- компенсацию углеводного обмена;
- проведение нейропротективной, дезагрегантной и антибактериальной терапии;
- купирование явлений критической ишемии стопы;
- симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний;
- местное лечение диабетической стопы.
Наряду с нейротропными и дезагрегантными препаратами, нестероидными средствами и венотониками, антибиотиками и витаминами важное место в комплексной лекарственной терапии диабетической стопы занимают препараты, нивелирующие проявления критического нарушения периферического кровотока при ишемической и смешанной форме поражения ног. Важное место среди них занимают препараты из группы дезагрегантов, улучшающих свойства «текучести» крови – это блокатор SH-групп Энелбин, Плавикс и производные простагландина Е1 (Алпростан).
В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы лежит решение вопроса сохранения конечности. Эта проблема должна решаться с учетом анамнеза, течения сахарного диабета, сопутствующих заболеваний, данных обследования пациента, клинической формы диабетической стопы, характера гнойно-некротического очага. Наиболее сложным он является у пациентов, имеющих смешанную форму диабетической стопы, состояние которых отягощено как ишемией стопы, так и прогрессирующей инфекцией на фоне различных сопутствующих заболеваний. Характер выполненных хирургических вмешательств представлен в таблице 2.
Таблица 2. Характер оперативных вмешательств при деструктивной нейропатической и нейро-ишемической форме СДС
| Вид оперативных вмешательст | Формы СДС | |
| нейропатическая | смешанная | |
| Вскрытие флегмоны, некр-секвестрэктомия с заживлением | 14 | 13 |
| Экзартикуляция пальцев с резекцией головок плюсневых костей | 24 | 32 |
| Дистальная (ТМА) ампутация стопы (по Шарпу) | 14 | 18 |
| Проксимальная ампутация стопы (по Лабори, Бона-Егера) | 12 | 16 |
| Ампутация стопы по Сайму | 4 | 5 |
| Высокая ампутация нижней конечности | 4 | 21 |
| ВСЕГО | 72 | 105 |
При нейропатической форме поражения у 72 больных произведено вскрытие флегмоны стопы и хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием широких подошвенных, тыльных или боковых доступов. Обязательным условием такого вмешательства было иссечение всех измененных тканей, особенно пораженных сухожилий и подошвенного апоневроза в максимально проксимальном направлении, поскольку они являются основным путем поддержки и распространения инфекции. Вскрытие флегмоны с последующей расширенной некр-секвестрэктомией способствовало выздоровлению 14 пациентов без дополнительного хирургического вмешательства.
В дальнейшем у 58 больных на фоне комплексной консервативной терапии возникла необходимость выполнения этапной некректомии локальных очагов вторичного некроза или других видов операций. Из них у 24 больных выполнена экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости, у 14 – трансметатарзальная (ТМА) ампутация по Шарпу и у 12 – проксимальная ампутация стопы.
У 12 пациентов выявлено поражение участка пяточной кости с развитием остеомиелита и околораневой флегмоны на фоне нейропатии. При первичной локализации некротично-воспалительного поражения на пятке при сохранении кровоснабжения нижней конечности разрез выполняли через середину некротически-гнойного очага. Высекая края, ране придавали корытоподобную форму, одновременно создавая доступ к пяточной кости. Некротизированный секвестр кости удаляли, выполняя некректомию с помощью ложки Фолькмана, шарожки или спиливали сегмент кости. При этом хирургическая обработка была эффективной в 8 случаях, у 4 – в дальнейшем выполнена ампутация стопы по Сайму. У 4 больных хирургическая обработка флегмоны на фоне сепсиса была неэффективной, у них наблюдали распространение гнойно-воспалительного поражения со стопы на голень, что обусловило необходимость выполнения высокой ампутации нижней конечности.