Хроническое заболевание печени и гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированные с хронической hbv-инфекцией, представляют собой серьезнейшую проблему для здоровья человека, особенно в высокоэндемичных р (стр. 1 из 2)

Иммунотерапия хронического гепатита В анти-HBV вакцинами: от настоящего к будущему.

M.-L. Michel ^{a, *}, S. Pol ^b, C. Brechot ^c , P. Tiollais ^a

^aUnite´ de Recombinaison et Expression Ge´ne´tique, INSERM U 163, Institut Pasteur, 75724 Paris Ce´dex 15, France

^bSer6ice d ’He´patologie, Hoˆ pital Necker Enfants Malades, 75730 Paris Ce´dex 15, France

^cINSERM U 370, Institut Necker, CHU Necker Enfants Malades, 75730 Paris Ce´dex 15, France

Реферат

Хроническое заболевание печени и гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированные с хронической HBV-инфекцией, представляют собой серьезнейшую проблему для здоровья человека, особенно в высокоэндемичных регионах. Существующие на сегодняшний день способы терапии хронического гепатита с помощью интерферона-a и ламивудина не приносят желаемых результатов. Вакцинация могла бы выступать в качестве достаточно эффективной терапевтической процедуры, имеющей к тому же более низкую стоимость. В настоящее время исследование на животных моделях, а также клинические испытания проходят вакцины на основе антигенов оболочки и капсида HBV с целью изучения их иммуногенности в плане индукции или расширения Т- и В-клеточного иммунного ответа, дефицит которого наблюдается у хронических носителей HBV. © 2001 Elsevier Science Ltd.

Ключевые слова: Гепатит В; Иммунотерапия; ДНК вакцина

1. Введение

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV) – одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний. По последним оценкам число хронических HBV-носителей в мире составляет 350 миллионов человек [1]. У пациентов с хроническим гепатитом В существует высокая вероятность развития цирроза печени, который, в свою очередь, часто становится причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы или некарциноматозных осложнений (портальная гипертензия или печеночная недостаточность) [2, 3].

В большинстве случаев исходом острого гепатита В у взрослых является спонтанное и полное выздоровление. Только небольшой процент (3-5%) HBV-инфицированных взрослых становятся хроническими носителями поверхностного антигена (HBsAg), который является маркером хронической инфекции. В отличие от взрослых, до 90% детей, рожденных HBV-инфицированными матерями, или детей, зараженных в первые годы жизни, становятся хронически больными [4].

Одна треть пациентов с хронической HBV-инфекцией является здоровыми носителями, в то время как у двух других – развивается хроническое заболевание печени.

В настоящее время единственным способом терапии, оказывающим стойкий эффект, является систематическое лечение интерфероном-a; однако на a-интерферонотерапию “отвечает” только одна треть пациентов с хроническим гепатитом В [3]. Терапевтической альтернативой служат нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, приводящие к быстрому снижению уровня HBV ДНК в сыворотке и улучшению гистопатологической картины в печени. Однако, кратковременное лечение приводит к быстрому рецидиву заболевания, а результатом длительного курса часто является селекция резистентных вариантов вируса [5]. Таким образом, очевидной является необходимость разработки новых терапевтических подходов.

HBV – нецитопатогенный вирус, и повреждения печени в основном опосредованы иммунологическими реакциями хозяина, направленными против вирус-инфицированных клеток печени, а также действием воспалительных цитокинов. Мощный поликлональный и мультиспецифический ответ цитотоксических (CTL) и хелперных T-клеток (Th) на HBV чаще всего регистрируется в периферической крови пациентов с острым самоограничивающимся гепатитом В, в то время как у больных с хронической формой инфекции иммунный ответ слабый, антиген-рестриктированный или вообще не выявляется [6] (см. Рис.1). Считается, что Т-клеточный ответ играет основную роль в элиминации вируса или контроле за HBV. Более того, было показано, что при хроническом гепатите В, в противоположность тому, что наблюдается при острой HBV-инфекции, продукция Th1 цитокинов (g-IFN) вслед за антигенной стимуляцией Т-клеток на периферии очень слабая или отсутствует [7-9] (см. Рис.1). Таким образом, можно предположить, что активация Т-клеточного ответа преимущественно по Th1 пути представляет собой эффективную стратегию, способствующую избавлению от хронической HBV-инфекции.

Специфические иммунотерапевтические способы усиления или расширения дефективного Т-клеточного ответа у хронически инфицированных больных могут стать альтернативой интерферонотерапии или применению антивирусных препаратов.

Вирус гепатита В

Рис.1 Связь иммунного ответа с исходом HBV-инфекции.

Специфическая вакцинотерапия с использованием либо доступных на сегодняшний день рекомбинантных анти-HBV вакцин [10], липопептидных Т-клеточных вакцин, индуцирующих нуклеокапсид-специфический CTL-ответ, либо вновь разрабатываемых генетических вакцин [12, 13] изучалась в экспериментах на животных моделях и в клинических исследованиях (см. Рис.2).

Снижение вирусной нагрузки

Индукция CD4+ и CD8+

T-клеточного ответа

Рис.2 Новые направления в терапии хронической HBV-инфекции. Доступные на сегодня методы лечения (интерферон-a и ламивудин) могут быть объединены с новыми иммунотерапевтическими страгегиями.

2. Иммунотерапия с использованием рекомбинантных анти-HBV вакцин

Используя трансгенных мышей (Tg), экспессирующих HВsAg в печени, как модель асимптоматического хронического HBV-носительства, мы обнаружили, что иммунизация может приводить к функциональной толерантности к HВsAg путем индукции специфического иммунного ответа [14]. Полученные данные легли в основу пробного клинического исследования, в результате которого нам удалось показать, что специфическая вакцинотерапия стандартными анти-HBV вакцинами способствует снижению репликации HBV у 50% хронических вирусоносителей [15, 16]. Проведенное нами мультицентровое контролируемое исследование выявило и сильные и слабые стороны этого подхода. В исследовании принимали участие 118 “наивных” пациентов, ранее не получавших анти-HBV терапии, в сыворотке которых стандартным жидким гибридизационным методом было показано присутствие HBV ДНК; диагноз хронического гепатита был подтвержден результатами биопсии. В течение 12 месяцев участвующим в исследованиях больным 5 раз внутримышечно вводили 20 mg PreS2/S (GenHevac B ® Pasteur-Me´rieux) (группа C, n=47) или S вакцины (Recombivax® Merck, Sharp and Dhome) (группа B, n=34). Контрольная группа (группа А, n=37) состояла из больных, не получавших никакого лечения. На шестом месяце исследования, т.е. через три месяца после первых трех инъекций вакцины, процент отрицательных результатов при исследовании сыворотки на наличие HBV ДНК был выше в группах, прошедших вакцинотерапию, (15.5%) по сравнению с контролем (2.7%) (р – 0.038, c² тест Пирсона), особенно у пациентов с виремией перед началом лечения ³200 pg/ml ( ни одного в контрольной группе против 16.7% в провакцинированных) (р = 0.025) и низкой «отвечаемостью» на a-IFN. Через год (5 инъекций вакцины) различий по этому критерию не наблюдалось, однако вакцинотерапия привела к значительному снижению вирусной нагрузки в интервале между 6 и 12 месяцем (р = 0.04), в отличие от контроля. Уровень HBe/анти-HВe сероконверсии не отличался статистически достоверно в вакцинированных и не вакцинированных группах, однако раннее исчезновение HBeAg и появление анти-HВe через шесть месяцев после начала терапии наблюдалось только у вакцинируемых пациентов (8 и 15% в группах В (Recombivax®) и С (GenHevac B ®), соответственно, по сравнению с 0% в контроле).

Кроме того, во время этого исследования мы анализировали вакцин-индуцируемый иммунный ответ у 40% больных хроническим гепатитом В [10]. Вакцинация вызвала пролиферативный ответ мононуклеаров периферической крови (PBMC) у 7 из 27 пациентов, получавших HВsAg, и ни у одного из не получавших. Эти реакции, специфические по отношению к антигену оболочки (нами были обнаружены по крайне мере три различных эпитопа), опосредуются CD4+Т-лимфоцитами. HBV-специфические Т-лимфоциты продуцировали g-IFN и принадлежали к Th1-подтипу. Снижение уровня HBV ДНК в сыворотке этих пациентов позволяет предполагать, что индукция CD4+Т-клеточного ответа в ходе вакцинотерапии хронической HBV-инфекции может играть существенную роль в контроле над виремией. Таким образом, мы впервые получили прямые доказательства (в ходе контролируемого исследования) того, что HBV-вакцины могут снижать HBV репликацию, однако эффективность современных вакцин ограничена. Предметом будущих исследований должны стать различные схемы иммунизации, в том числе включающие различные нуклеозидные аналоги, что позволит объединить иммуномодуляторное и антивирусное направление терапии.