Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 24 из 36)

Рис. 3.40. Наложение электродов на конечности (а) и грудь пациента (б) во время регистрации ЭКГ в 12 отведениях

Подключение проводов к электродам. К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод — белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V2 — желтую, V3 — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа. Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV (рис. 3.41).

Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV=15 или 20мм).

Рис. 3.41. ЭКГ, зарегистрированная со скоростью 50 мм с"¹ (а) и 25 мм с"¹ (6).

В начале каждой записи ЭКГ показан контрольный милливольт.

В современных электрокардиографах предусмотрена автоматическая калибровка усиления.

Запись электрокардиограммы. Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм ∙ с^-1. Меньшую скорость (25 мм ∙ с^-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Анализ электрокардиограммы

Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;

• подсчет числа сердечных сокращений;

• определение источника возбуждения;

• оценка функции проводимости.

П. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

• определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

• определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

• определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T.

• анализ комплекса QRS;

• анализ сегмента RS-T;

• анализ зубца Т;

• анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

8. Методику спирометрии и пневмотахометрии.

Исследование дыхания является насущной проблемой различных медицинских специальностей. В настоящее время измерение лёгочной вентиляции стало рутинной практикой ЛПУ всех

уровней – от амбулаторий и кабинетов семейных врачей до специализированных диагностических центров различного профиля. Показания к исследованию вентиляции лёгких широкие. Результаты исследований позволяют своевременно выявлять патологию бронхолёгочного аппарата, проводить объективную количественную оценку состояния пациента, динамики развития

заболевания, воздействия лечебных и реабилитационных мероприятий.

Спирометрия — метод измерения дыхательных объёмов. При графической регистрации результатов исследования получают график, называемый спирограмма, по оси абсцисс (горизонтальной) которого откладывают время, а по оси ординат (вертикальной) — объём. Спирометрия ведет отсчет своей истории с 1846 г., когда британский врач Дж. Хатчинсон (J. Hutchinson) опубликовал сообщение об изобретенном им спирометре.

В процессе дыхания происходит изменение объёма воздуха, находящегося в бронхолёгочной системе. Эти изменения могут быть зафиксированы спирометрической аппаратурой и

представ лены в виде спирограммы. Рассмотрим основные элементы нормальной спирограммы (рис. 2.1). Показатели, равные сумме нескольких дыхательных объёмов, принято называть ёмкостями. Дыхательный объём (ДО) — объём воздуха, поступающий в лёгкие во время вдоха. Поскольку дыхание является произвольным процессом и подвержено определенной вариабельности, то при измерении ДО обычно усредняют за несколько (от 3 до 6) циклов дыхания. В покое ДО взрослого человека составляет 500–800 мл.

Рис. 2.1. Спирограмма спокойного дыхания и дыхательный манёвр определения ЖЕЛ

Часть ДО, достигающая альвеол и участвующая в газообмене, называется альвеолярным объёмом (АО). В норме АО составляет около 60–70% ДО, остальная часть ДО носит название

функционального мёртвого пространства (ФМП). Измерение АО и ФМП прямыми спирометрическими методами невозможно, для этого используют метод разведения газов.

Частота дыхания (ЧД) — число дыхательных циклов, совершаемых обследуемым в течение минуты. На практике ЧД вычисляется из средней продолжительности (T ) 3–6 дыхательных

циклов. Частота дыхания подвержена сильным физиологическим колебаниям и должна определяться в спокойном состоянии. Минутный объём дыхания (МОД или МВЛ — минутная

вентиляция лёгких1) вычисляется по формуле МОД = ЧД×ДО. Аналогично определяют минутную альвеолярную вентиляцию: МАВ = ЧД×АО, если известен АО. МАВ и, следовательно, МОД определяется потребностями энергетического обмена организма. Поскольку система дыхания обладает значительными резервными возможностями, ДО, ЧД, МОД в покое могут незначительно снижаться относительно должных величин даже и при тяжелой патологии.В случае значительного превышения МОД над потребностями обмена говорят о гипервентиляции, при снижении — о гиповентиляции. Аналогично могут рассматриваться состояния альвеолярной гипер- и гиповентиляции. Альвеолярная гиповентиляция, даже при нормальной способности к лёгочному газообмену и транспорту газов кровью, приводит к тканевой гипоксии

и соответствующим метаболическим нарушениям. Резервные объёмы вдоха и выдоха (РОВД и РОВЫД ) — максимальные объёмы, которые пациент может дополнительно вдохнуть или выдохнуть после спокойного вдоха или выдоха соответственно. Ёмкость вдоха (ЕВД ) равна сумме ДО и РОВД и соответствует объёму воздуха, вдыхаемого при спокойном глубоком вдохе.

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) — сумма ДО и РО вдоха и выдоха. Другими словами, ЖЕЛ — максимальный объём воздуха, который пациент может вдохнуть после максимального выдоха. Как и ЕВД , ЖЕЛ в первую очередь снижается при рестриктивной патологии. До недавних пор ЖЕЛ была единственным показателем, оцениваемым при массовых исследованиях ФВД.

Остаточный объём лёгких (ООЛ) — объём воздуха, остающийся в лёгких после полного выдоха. Этот показатель не может быть измерен прямой спирометрией, для его определения используют методы разведения гелия или «вымывания» азота кислородом. Соответственно, спирометрией нельзя определить показатели, в которых участвует ООЛ. Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) равна сумме ЖЕЛ и ООЛ. ОЕЛ — максимальный объём, который могут вместить лёгкие на высоте полного вдоха. ООЛ составляет у молодых лиц 25–30% ОЕЛ, у пожилых — до 35%. Функциональная остаточная ёмкость лёгких (ФОЕ) — объём воздуха, остающийся в лёгких после спокойного выдоха, т.е. ФОЕ = ООЛ + РОВЫД . Увеличение ОЕЛ и ФОЕ при эмфиземе лёгких и других состояниях, сопровождающихся увеличением воздушности лёгочной ткани, отражается в повышении индексов ООЛ/ОЕЛ и ФОЕ/ОЕЛ. В табл. 2.3 приведены вентиляционные параметры, определяемые спирометрическими методами, и диапазоны их колебаний в физиологических условиях у взрослых. Эти данные приведены с целью дать представление о возможной вариабельности показателей. При проведении спирометрии и трактовке её результатов следует проводить сравнение с должными величинами.

Таблица 2.3.

При возрастании уровня обмена в организме происходит увеличение как дыхательного объёма, так и частоты дыхания. Максимальный объём воздуха, который организм может провентилировать в течение одной минуты, носит название максимальной вентиляции лёгких: МВЛ = ДОмакс · ЧДмакс. Для избежания развития гипервентиляционного синдрома МВЛ измеряют, побуждая пациента дышать как можно глубже и чаще в течение 12–15 с. Затем полученные значения экстраполируют (пересчитывают) на 1 мин. В современной спирометрической аппаратуре все вычисления выполняются автоматически и не требуют участия медперсонала.