Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 21 из 36)

1. Использование малой диафрагмы «малый круг». Однако в этом случае уменьшается область освещенности сетчатки.

2. Направить световой луч на край зрачка, а не в его центр. Эта техника требует определенного опыта врача для ее правильного выполнения.

3. Найти оптимальную яркость освещения, достаточную для обследования и не вызывающую сильного роговичного рефлекса.

Дополнительные возможности использования офтальмоскопа.

Кроме использования в исследовании глазного дна офтальмоскопы полезны в диагностических исследованиях также других структур глаза. Луч света может быть быть при этом использован для освещения роговицы и радужки с целью обнаружения инородных тел и аномалий зрачка.

Выбирая значение для линзы +15 дптр. и проводя обследование зрачка на расстоянии 5 см, как и в случае изучения глазного дна, врач получает возможность подтвердить или опровергнуть представления о возможных аномалиях зрачка.

Рассматривая зрачок через линзу 6 дптр. На расстояние 15 см от пациента, можно также легко обнаружить помутнение зрачка. Помутнение стекловидного тела определяется по этой же методике, при этом пациенту предлагается смотреть вверх и вниз, вправо и влево. Помутнение стекловидного тела любой природы можно увидеть при этом движущимся через область зрачка в тот момент, когда глаз меняет свое положение или возвращается в первоначальное состояние.

Обычно исследование глаз проводится без расширения зрачков. Поэтому можно рассмотреть лишь ограниченный участок сетчатки. Для более широкого охвата сетчатки, более тщательного осмотра пятна или выяснения причины необъяснимого ухудшения зрения необходимо расширить зрачки, закапав в глаза мидриатики (при отсутствии противопоказаний: ЧМТ, кома, подозрение на закрытоугольную глаукому).

Пользование офтальмоскопом. Если выраженное нарушение рефракции имеется у больного и вы не можете сфокусировать зрение на его глазном дне, то ему лучше не снимать очки. И врач и больной во время исследования могут не снимать контактные линзы.

Осмотр диска зрительного нерва. Обратите внимание на:

·

Ясность контуров диска. Медиальный контур диска зрительного нерва в норме несколько расплывчатый.

· Цвет диска зрительного верна (в норме желтовато-розовый).

· Возможные в норме белые или пигментированные кольца или полулуния вокруг диска.

· Размеры физиологической экскавации диска зрительного нерва, если она выражена. Экскавация в норме имеет желтовато-белую окраску. Её горизонтальный диаметр меньше половины горизонтального диаметра диска.

· Симметричность указанных признаков обоих дисков.

В норме иногда можно видеть пульсацию вен в месте вхождения в диск зрительного нерва. Отсутствие их пульсации какого-либо серьёзного клинического значения не имеет.

Осмотр сетчатки.

Найдите артерии и вены. Их можно отличить по признакам, приведённым ниже.

Таблица №5

Признак	Артерии	Вены
Цвет	Ярко-красный	Темно-красный
Размеры	Небольшие (2/3 диаметра вен)	Больше, чем у артерий
Цветовой рефлекс	Выраженный	Слабый или отсутствует

Проследите за ходом сосудов во всех направлениях, обращая внимание на их размеры и места пересечения. При наличии изменений в окружающей сетчатке обратите внимание на форму, размеры и цвет этой зоны. При исследовании сетчатки перемещайте офтальмоскоп вместе с головой как одно целое, при этом зрачок больного должен служить воображаемым центром вращения.

В конце обследования направьте световой луч кнаружи или попросите больного смотреть прямо на свет и осмотрите центральную ямку и окружающее её пятно. Крошечный фовеальный рефлекс в центре ямки поможет правильно ориентироваться. Однако у пожилых людей этот рефлекс отсутствует. У молодых людей часто можно наблюдать мерцающее отражение света в области пятна.

Локализацию очагов поражения сетчатки определяют относительно диска зрительного нерва, а размер сравнивают с диаметром диска.

4. Методику исследование внутриглазного давления.

Техника пальпаторного определения внутриглазного давления.

Пациенту предлагают смотреть вниз, чтобы не причинить боли или неприятных ощущений, особенно при воспалении переднего отрезка глаза. Средним, безымянным пальцами и мизинцем обеих рук следует опереться на лоб и наружную стенку глазницы пациента, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща. Одним пальцем через веко слегка пальпируют глазное яблоко, а другим слегка надавливают на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока, а следовательно, о величине внутриглазного давления судят по податливости склеры.

Если внутриглазное давление нормально или понижено, то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при минимальном нажатии на нее другим указательным пальцем.

Если внутриглазное давление высокое, требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит.

При пальпации условно отмечают 4 степени плотности глаза:

Т+ 1 – умеренно повышенное давление, глаз плотный;

Т+2 – давление сильно повышено, глаз очень плотный;

Т+3 – глаз тверд, как камень;

Тп (пальпаторно) – нормальное давление.

При понижении внутриглазного давления различают 3 степени:

Т- 1 – глаз мягче нормального;

Т-2 – глаз очень мягкий;

Т-3 – глаз так мягок, что палец не встречает сопротивления и как бы проваливается.
В настоящее время пальпаторный метод применяют только тогда, когда нельзя провести инструментальное исследование.

Измерение внутриглазного давления электронным способом (электронная тонометрия).

Для ВОПа особенно важна точность оценки офтальмотонуса в зоне нормального и умеренно повышенного ВГД.

При выявлении у пациента повышенного относительно среднестатистической нормы ВГД, а также при обнаружении асимметрии ВГД, даже находящегося в пределах нормы, более 4 мм рт.ст., необходимо направить пациента к офтальмологу для проведения специализированного детального диагностического обследования.

У пациентов с установленным диагнозом ВОП осуществляет постоянный контроль ВГД, если они не имеют возможности обращаться к офтальмологу с необходимой периодичностью.

Транспальпебральные склеральные офтальмотонометры - индикаторы ИГД-02 diathera лишены недостатков роговичной тонометрии, поскольку измерение ВГД производится неинвазивным методом, без контакта со слизистой оболочкой глаза. Электронный портативный прибор включает тонометр с составной площадкой сплющивания. В центре плоскости имеется отверстие, через которое проходит стержень с плоским концом. Края стержня находятся на уровне окружающей площадки, образуя единую площадь сплющивания. Давление на глаз тонометром постоянно. В зависимости от величины зоны сплющивания на центральную площадку приходится та или иная часть силы давления тонометром, что регистрируется с помощью специального датчика.

Рис 1 Рис. 2

Повышается безопасность процедуры за счет отсутствия риска занесения инфекции и возможности аллергической реакции на препараты.

Рис. 3

Противопоказания к применению транспальпебральной склеральной тонометрии:

1. Патологические состояния верхнего века (воспалительные заболевания, рубцы, деформация века);

2. Выраженная патология склеры и /или конъюнктивы в области измерения.

6. Методику определение группы крови, резус-фактора экспресс-методом,

индивидуальной и биологической совместимости крови.

Необходимый расходный материал и оснащение: два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I (0), II (А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV (АВ) (табл. 1);

Таблица 1.

ВНЕШНИЙ ВИД И ОСОБЕННОСТИ МАРКИРОВКИ СТАНДАРТНЫХ

ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХ СЫВОРОТОК

Особенности	0(I)	А(II)	В(III)	AB(IV)
Ампула	Без	Две синие	Три красные полосы	Четыре
	маркировки	полосы		желтые полосы
Сыворотка	бесцветная	синяя	красная	желтая

Сыворотка 0(I) группы бесцветная, ампула без маркировки.

А(II) - сыворотка окрашена в синий цвет, на ампуле 2 полосы синего цвета,

В(III) - сыворотка окрашена в красный цвет, маркирована 3 красными полосами.

AB(IV) - сыворотка желтого цвета, ампула отмечена четырьмя желтыми полосами.

исследуемая кровь в пробирке с указанием на ней фамилии и инициалов донора; глазные пипетки, тарелка для определения групп крови, длинная стеклянная пипетка с резиновой грушей, стеклянные палочки или предметные стекла, химический карандаш, стерильные марлевые шарики, спирт, флакон со стерильным 0,9% раствором NaCl, часы, резиновые перчатки.

Методика определения группы крови. Температура в помещении при определении групповой принадлежности должна быть от 15 до 25°С. Тарелку для определения групп крови обезжиривают спиртом, тщательно вытирают, высушивают. Химическим карандашом проводят две перпендикулярные линии, делящие поверхность тарелки на четыре равных сектора, с обозначением каждого сектора по часовой стрелке 0(I), А(II), В(III) и AB(IV), по краю тарелки подписывают фамилию и инициалы, номер истории болезни человека, которому определяется группа крови. В соответствии с маркировкой 3-мя отдельными глазными пипетками наносят по 1 капле гемагглютинирующих сывороток 0(I), А(II) и В(III) групп одной серии, затем другими 3 глазными пипетками - по 1 капле аналогичных сывороток, обязательно имеющих другую серию. Расстояние между каплями во избежание их смешивания должно быть не менее 1,5-2 см. Сектор AB(IV) остается чистым. Рядом с каждой каплей сыворотки при помощи стеклянной пипетки с резиновой грушей наносят по одной капле крови, которая в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки. Для каждого перемешивания пары «кровь и сыворотка» применяют отдельную стеклянную палочку. Получается 6 смешанных капель. За ходом реакции необходимо наблюдать не менее 5 минут. Первые 3 минуты осторожно покачивают тарелку, избегая слияния капель. Затем добавляют во все капли по одной капле 0,9% раствора NaCl и продолжают наблюдение до истечения пяти минут. Реакция агглютинации в каждой из 6 капель может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции гемагглютинации в каплях четко видны хлопья и зерна склеившихся эритроцитов, которые не расходятся при добавлении 0,9% раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательнрй реакции - капли равномерно розового цвета без хлопьев и зерен. Результаты взаимодействия крови с гемагглютинирующими сыворотками одной группы должны совпадать.