ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Осмотр
Обращают внимание на:
-рост: при росте 150см и ниже нередко наблюдаются сужения таза различной степени, у женщин высокого роста, чаще бывает таз мужского типа; телосложение- возможные деформации скелета, так как они могут влиять на строение таза, возможны черты маскулинизации, т.е. широкие плечи, мужское строение таза;
-упитанность: необходимо оценить выраженность подкожно-жировой клетчатки;
-состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: пигментация лица, области сосков, белой линии живота, цвет, наличие рубцов беременност, характер оволосения
-состояние молочных желез;
-величину и форму живота;
2.Обследование внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхания, пищеварительной, выделительной, нервной и эндокринной – проводят по общепринятым правилам.
АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Наружное акушерское обследование-
· ромб Михаэлиса: размеры и форма (на основании формы и размера можно оценить строение костного таза)
· определение окружности живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100см)
· определение высоты дна матки и окружности живота –определить предполагаемую массу плода
· измерение наружных размеров большого
-distantia spinarum-
-distantia cristarum –
-distantia trochanterica-
-conjugatа externa-
определить размер истинной конъюгаты.
· определение индекса Соловьева
· приемы наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому
· аускультация сердцебиения плода
2.Внутреннее акушерское исследование
1.начинают с осмотра наружных половых органов
2.осмотр стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал
3.влагалищное пальцевое исследование: вначале определяют состояние промежности и влагалища, исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, затем обследуют шейку матки, во время родов определяют сглаживание шейки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева, затем определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть высоко, определяют диагональную конъюгату.
Определение срока беременности
1.по дате первого дня последней менструации
2.по овуляции
3.по первому шевелению плода
4.по УЗИ
Диагноз:
-срок беременности
-предлежание плода
-позиция, вид позиции
-период родов
-осложнения родов и беременности
-осложнения у плода
-экстрагенитальные заболевания
План ведения родов
Клиническое течение и ведение родов
Первый период родов- период раскрытия
Началом родов считают:
1)появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются;
2) сглаживание и раскрытие шейки матки;
3) образование плодного пузыря;
4) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.
В родах беременная называется роженицей.
В 1-м периоде родов врач должен наблюдать за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода
1.Наблюдение за состоянием роженицы (пульс, АД на обеих руках, общее состояние, цвет кожных покровов, зрение, усталость, головная боль, боли в эпигастральной области)
2.Для оценки динамики родовой деятельности применяют наружное и внутреннее акушерское исследование, а также с помощью фетального монитора. При наружном исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, состояние контракционного кольца. Подсчет частоты, продолжительности схваток, оценка их силы определяется методом пальпации и гистерографии. Необходимо также определять положение, позицию, вид и предлежание плода и отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Необходимо убедиться о соответствии между головкой плода и таза (признак Вастена). Общее состояние и наружное акушерское исследование в 1-м периоде родов проводится многократно, записи в медицинских документах должны производиться не реже чем каждые 2 часа.
Влагалищное исследование в родах должно быть произведено:
- при поступлении (первичный осмотр);
- при излитии ОПВ;
- при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из родовых путей, ухудшение сердцебиения плода и т.д.).
- через 6 часов при неосложненном течении родов.
При влагалищном исследовании определяют:
1) состояние наружных половых органов и промежности
2) состояние влагалища и мышц тазового дна
3) состояние шейки матки
4) состояние плодного пузыря (цел, отсутствует, степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток)
5) состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущая точка
6) состояние рельефа костей малого таза.
3.Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые15020 минут, а после отхождения вод – через 5-10 минут. В норме частота сердцебиения плода составляет120-160 уд/мин.
Виды излития ОПВ:
Своевременное- при полном или почти полном раскрытии шейки матки ( конец 1-го начало 2-го периода родов).
Раннее- при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8см.
Преждевременное, или дородовое- до начала родов.
Запоздалое- при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах(ребенок может родиться «в сорочке»- в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).
Первый период родов заканчивается полным раскрытием маточного зева 10-12 см.
Раннее вскрытие плодного пузыря (амниотомия)- обосновывать. Например: для нормализации сократительной способности матки (при многоводии, плоском плодном пузыре, маловодии); для гипотензивного эффекта (при гестозе, гипертонической болезни); для гемостаза (при предлежании плаценты) и т.д.
Все назначаемые и вводимые лекарственные препараты обосновывать и фиксировать время введения.
Второй период родов- период изгнания
Потуги должны начинаться при нахождении предлежащей части в узкой части полости малого таза.
Во 2-м периоде родов врач должен наблюдать за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода, продвижением предлежащей части, характером выделений из половой щели.
1.Наблюдение за общим состоянием должно быть более тщательным (пульс, АД, ЧДД, общее самочувствие, цвет кожных покровов, зрение и т.д.). 2.Сердцебиением плода выслушивают после каждой потуги, обращая внимание на ритм и звучность тонов.
3.По показаниям- хирургическая защита промежности (перинеотомия, эпизиотомия)-методика.
4.При рождении теменных бугров- медикаментозная профилактика кровотечения.
оказание акушерского пособия в зависимости от предлежания:
· Препятствие преждевременному разгибанию головки
· Выведение головки из половой щели вне потуги
· Уменьшение напряжения промежности
· Регулирование потуг
· Освобождение плечевого пояса и рождение туловища
Оценка новорожденного по шкале Апгар(описание).
Первичная обработка новорожденного- методика.
Третий период родов - последовый
Третий период родов наступает сразу после рождения плода, и не должен превышать 30 минут.
В 3-м периоде родов врач должен наблюдать за состоянием роженицы, количеством выделяемой крови, признаками отделения последа.
Сразу после рождения ребенка женщине выводят катетером мочу, подставляют лоток для полного учета кровопотери, наблюдают за состоянием роженицы (пульс, АД, общее самочувствие, цвет кожных покровов), признаками отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера, Довженко). Женщинам, угрожаемым по кровотечению, 3 период ведут с иглой в вене (можно в/в капельно вводить окситоцин). При патологической кровопотери или отрицательных признаках отделения последа в течении 30мин- ручное отделение и выделение последа. После рождения последа производят осмотр(описать), чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Затем производят осмотр мягких родовых путей(описать).
После родов женщина называется родильницей. Ведение раннего послеродового периода (Переводной эпикриз). Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Ведение в послеродовом периоде: дневники наблюдения.
Примечание: после каждого влагалищного исследования выставляется диагноз.
Выписной эпикриз.
Литературная справка: при наличии у курируемой женщины экстрагенитальной патологии, акушерской патологии или осложнений в родах, в литературной справке Вы отражаете современные подходы в ведению беременных, родов и послеродового периодов, а также влияние на плод и новорожденного. Используемая Вами литература должна быть за последние 5 лет. Список используемой литературы прилагается.
Список лекарственных препаратов:
1.аскарбиновая кислота
2.атропин,
3.аскорутин,
4.актовегин,
5.ацикловир,
6.амоксиклав,
7.азитромицин,
8.баралгин,
9.вильпрофен,
10.виферон,
11.гинипрал;
12.гемодез,
13.дицинон
14.дексаметазон,
15.дроперидол
16.дифлюкан,
17.дюфастон
18.желатиноль
19.инфукол
20.йодомарин,
21.курантил
22.кокарбоксилаза,
23.клофелин,
24.лазикс,
25.лактосол
26.метилэргометрин,
27.мальтофер,
28.магне В6,
29.магния сульфат,
30.метроджил,
31.но-шпа,
32.новопассит
33.окситоцин
34.офлоксацин
35.промедол,
36.папаверин
37.полиглюкин,
38.пипольфен,
39.пирацетам
40.прозерин
41.рефортан,
42.реолполиглюкин,
43.рибоксин,
44.реланиум,
45.спазган ,
46.седуксен,
47.стабизол
48.спленин,
49.спирамицин,
50.тавегил,
51.трисоль,
52.трентал,
53.тержинан,
54.токоферола ацетат
55.утерожестан
56.фраксипарин;
57.фуросемид,
58.ферлатум,
59.хофитол,
60.церукал
61.эссенциале-форте,
62.эскузан,
63.эуфиллин,
64.эконазол,
65.энзапрост