СЕКРЕТОРНЯ ФУНКЦИЯ:
Страдает ли выделениями из половых путей (гнойными, гнойно-кровянистыми), количество, запах, цвет, сколько времени страдает, лечилась или нет, связь выделений с абортами, родами, оперативными другими вмешательствами или врачебными манипуляциями.
ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ:
Близость анатомии и тесная связь кровоснабжении и иннервации обуславливает переход воспалительных и других заболеваний с генитальных органов на соседние органы, каковыми являются мочевые и кишечник. И наоборот, заболевания соседних органов со временем приводят к развитию патологических процессов в органах генитальной сферы. По этой причине тщательно выявляют заболевания мочеиспускательного канала (у гинекологических больных часто поражается гоноройной инфекцией ), вызывая острый, подострый и хронический уретриты (мочевого пузыря, мочеточников и почек).
Не было ли оперативных вмешательств на мочевых органах, если да, то дата и объем операций, течение послеоперационного периода, состоит ли под наблюдением у уролога. Болезненность или безболезненность мочеиспускания, появление рези в начале или в конце мочеиспускания, симптом Пастернацкого.
Язык и зев при осмотре (чисты или гиперемированы, покрыты налетами ), акт глотания затруднен или безболезненный, состояние аппетита (отсутствует, сохранен, понижен) и функции кишечника (запоры, поносы). Не страдает ли хроническими колитами, энтероколитами, язвенной болезнью желудка или 12-ти перстной кишки, в прошлом оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, показания к операции, послеоперационное течение.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi):
Начало настоящего заболевания, с какого времени считает себя боной, с какими факторами связывает свое заболевание (провоцирующими моментами могут явится переохлаждение, гриппозная инфекция, задержка месячных, физическая нагрузка, отрицательные эмоции, стрессовые факторы, начало половой жизни, роды, аборты, лечебные внутриматочные или вагинальные процедуры и др.) принимала ли лекарственные вещества, доза и продолжительность приема, улучшение или ухудшение самочувствия после приема лекарственных препаратов. Вызывала ли медработника на дом или сама была на осмотре, какие лечебные мероприятия назначались (промывание желудка, очистительные клизмы, физиопроцедуры, внутриматочные инъекции и т. д.). впервые ли она поступает в гинекологический стационар или в прошлом лечилась в стационарных условиях и по поводу каких гинекологических заболеваний, дата стационарного лечения.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:
Оценка общего состояния (удовлетворительное, малоудовлетворительное, средней тяжести, бессознательное). Отвечает на вопросы по существу, внятно, заторможено, не отвечает. Положение больной (активное, пассивное, вынужденное). Рост, вес, телосложение (отсутствие кифоза, лордоза, сколиоза, анкилозов, укорочение конечностей, отсутствие конечностей - ампутация, врожденное уродство). Линия смыкания нижних конечностей (смыкание бедер), окраска кожи и видимых слизистых оболочек, пигментация кожи лица, белой линии живота, вокруг ореол молочных желез, туловища, плеч, предплечья и т. д. Наличие рубцов на поверхности тела (послеоперационных, перенесенных беременностей или других заболеваний)., рубцы свежие или старые, их подвижность – смещаемость, болезненность, величина в СМ в длину и в ширину.
Развитие подкожной жировой клетчатки (слабо развита, пониженного или повышенного питания), преимущественное расположение подкожной жировой клетчатки (на бедрах, плечах, туловище, на животе).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Жалобы со стороны сердца, заболевания в прошлом, состоит ли под наблюдением терапевта. Частота пульса, его наполнение, напряжение, характер тонов ритма сердца, наличие или отсутствие шумов, уровень артериального давления на обоих плечах в мм рт. ст.
ЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА:
Жалобы со стороны легких, заболевания в прошлом, наблюдаются ли в настоящее время терапевтом. Дыхание свободное через нос или затруднено, число дыхательных движений в минуту, данные перкуссии и аускультации легких.
ЖИВОТ:
Принимает участие в акте дыхания, слабо участвует, форма живота (округлая, овальная, выпячен живо или впавшаяся напоминает «лягушачью» форму и т. д.). выпячивание передней стенки живота, чаще всего области гипо-мезогастрия (опухоли матки, придатки матки, осумкованные гнойные образования в малом тазу), его симметричность, ассиметричность. Данные поверхностной и глубокой пальпации живота, симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия живота (притупление перкуторного звука в отлогих местах при наличии свободной крови или другой жидкости в брюшной полости), аускультация (активная, вялая перистальтика кишечника), пальпация области печени и селезенки.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Развитие молочных желез, их симметричность, соски втянуты или выстоят (втянутость сосков указывает на возможное наличие инфильтратов под сосками), наличие лимонной корки на коже молочных желез, состояние подмышечных и над- и подмышечных лимфоузлов.
Тип расположения волосистости на генитальных наружных органов (по мужскому, женскому или смешанному типу), развитие генитальных наружных органов (правильно развиты, недоразвиты, гипотрофичны, атрофичны, гипертрофичны, уродство развития и т. д.), окраска слизистой вульвы, уретры, влагалища и шейки матки. Отечность слизистой уретры, характер отделяемого из уретры, посылаемый на бактериологическое и бактериоскопическое исследование, подвижность слизистой влагалища (двойного влагалища, наличие перегородки, опухолей или иной патологии).
ОСМОТР ШЕКИ МАТКИ ЗЕРКАЛАМИ:
Состояние слизистой цервикального канала вокруг наружного зева (без изменений, эрозирована, вид эрозии, ее величина, кровоточивость, явления хронического цервицита, наличие железистых или других полипов шейки матки, ее величина в СМ, обращена кпереди, кзади или в стороны (в норме кпереди), подвижность, смещаемость, консистенция, болезненность, наличие старых рубцов, деформации, опухолей , ее опущение или выпадение, характер отделяемого из канала шейки матки.
Тело матки, его величина (сравнивая со сроками беременности в неделях) обращено кпереди, кзади, в стороны, перегиб к переди, в стороны, смещение матки к зади, кпереди или в стороны соответственно.
Величина придатков матки, их форма (округлой, неправильной округлой, продолговатой, неправильно продолговатой ретортообразной и т. д.), их подвижность, болезненность, консистенция, отношение к матке (интимно спаены с ней, близко или далеко расположены от матки и т. д.), в спайках или без спаечных сращений. Параметрий, его инфильтрация (острый, подострый, хронический параметриты), остаточные явления параметритов, передний, задний, боковой параметрит, состояние кресцово-маточных связок (укорочение, инфильтрация, болезненность в норме они подвижны, отчетливо пальпируются и безболезненные).
Своды влагалища: выраженность, подвижность слизистой сводов, их высота или укорочение, сглаженность, выпячивание (при позадиматочной гематоме, при абсцедирующем заднем параметрите, при пельвеоперитонитах и т. д.).
Характер содержимого влагалища (слизистое, слизистогнойное, гнойное, гнойно-сукровичное, кровянисто-жидкая, алая, темная кровь со сгустками или без сгустков), при гнойных выделениях, отмечают количество, консистенцию, запах и цвет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании данных жалоб (указать характерные для предполагаемого диагноза жалобы), объективного исследования (указать результаты примененных дополнительных или вспомогательных методов исследований данной больной) предполагают определенное нозологическое гинекологическое заболевание.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ДАННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общего анализа крови, мочи, биохимических исследований крови, коагулограммы, протеинограммы бипсированного материала (из шейки матки или полости матки), бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала, пунктата, степени чистоты вагинального секрета, флоры вагины, чувствительности флоры к антибиотикам, гистеросальпингографии и других анализов (снимаются копии анализов). Групповая и рН принадлежность.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Путем исключения схожих с предполагаемым диагнозом заболеваний обоснованно подходить к заключительному диагнозу. Для проведения дифференциальной диагностики на должном уровне учитывают данные анамнеза, собранного тщательным образом, симптоматику клинического течения предполагаемого заболевания, сопоставляя с основными симптомами схожих заболеваний, подлежащих дифференцировке, подкрепляя данные анамнеза, жалоб и симптоматику клинического течения настоящего заболевания результатами общих и специальных исследований. Таким образом, окончательный диагноз должен быть результатом синтеза и анализа анатомического, патоморфологического, патофизиологического, патогенетического и этиологического диагнозов. Иными словами дифференциальная диагностика – сопоставление схожих по клиническому течению заболеваний, исключение менее вероятных заболеваний
КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ:
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ:
Дневник наблюдения (5-6 дней), отмечая общее состояние больной, ее жалоб, характер пульса, артериального давления на обеих руках, температуры тела (вычерчивается кривая пульса, артериального давления, температуры, физиологических отправлений).
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ:
Этиология, патогенез, клиническое течение, методы современной терапии настоящего заболевания. Примененные методы лечения у данной больной (если произведено оперативное лечение, то указать показание к оперативному лечению, описать ход операции).