ГБОУ ВПО КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ
КАФЕДРА: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
«Л Е Й Ш М А Н И О З Ы»
Методические рекомендации
для студентов 5 лечебного и 6 педиатрического факультетов
по самостоятельной аудиторной работе
КИРОВ – 2011
1 . В в е д е н и е
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов, как в аудиторное, так и в неаудиторное время.
В ней представлены: мотивация изучения темы, цели занятия, базисные разделы, вопросы для самостоятельной подготовки схема обследования больного, клинические задачи, рекомендуемая литература.
При подготовке к практическому занятию студенту необходимо повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу по теме, проверять свои знания, отвечая на вопросы для самоподготовки.
2 . Ц е л ь
Способствовать формированию умений и знаний по теме «Лейшманиозы», научить ранней диагностике лейшманиозов, тактике обследования и ведения больных в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.
3 . З а д а ч и
Рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов лейшманиозов; изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия; обучить студентов работе с больными лейшманиозами.
4 . С т у д е н т д о л ж е н з н а т ь
До изучения темы (базисные знания)
1. Микробиологическая характеристика лейшманий, их свойства (микробиология).
2. Основные биологические и эпидемиологические закономерности при лейшманиозах (биология, эпидемиология).
3. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений в пораженных органах: коже, слизистых оболочках, печени, селезенке и др. (патологическая физиология и анатомия).
4. Специфические (паразитологические, серологические, молекулярно-биологические) методы лабораторной диагностики лейшманиозов (микробиология).
После изучения темы
1. Достижения медицинской науки в изучении лейшманиозов.
2. Особенности эпидемиологического процесса при лейшманиозах на современном этапе.
3. Основные патогенетические механизмы развития синдромов и симптомов лейшманиозах.
4. Клиническая картина лейшманиозов (Старого и Нового света), клиническая классификация лейшманиозов.
5. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения лейшманиозов.
6. Принципы лечения больных лейшманиозами. Неотложная терапия при осложнениях (острой почечной недостаточности, тяжелых кровотечениях и др.).
7. Правила выписки и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами лейшманиозов.
8. Профилактика лейшманиозов.
5 . С т у д е н т д о л ж е н у м е т ь
1. Соблюдать основные правила поведения у постели пациентов с лейшманиозами, правильно размещать больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
5. Наметить план обследования (серологические, молекулярно-биологические, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей клинической классификации.
7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
8. Назначить адекватную терапию больному.
6 . К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы
1. Дайте микробиологическую характеристику возбудителей лейшманиозов (таксономия, особенности строения, цикл развития, патогенность, вирулентность и ее факторы, иммуногенность).
2. Укажите источники заражения лейшманиями, их переносчиков и эпидемиологическую значимость каждого из них в отдельности.
3. Перечислите пути и факторы передачи инфекции. Назовите основной и второстепенные пути заражения при лейшманиозах.
4. Опишите патофизиологию при различных клинических формах лейшманиозов.
5. Какова сущность патоморфологических изменений, возникающих в пораженных органах при лейшманиозах?
6. Укажите основные нозогеографические и клинические варианты лейшманиозов, периоды болезни и их продолжительность.
7. Дайте клиническую характеристику кожных и кожно-слизистых лейшманиозов.
8. Укажите основные клинические проявления висцеральных лейшманиозов.
9. Перечислите основные изменения в общем анализе крови при лейшманиозах.
10. Укажите биохимические изменения в крови при соответствующих видах лейшманиозов.
11. Сущность специфической диагностики лейшманиозов.
12. Назовите показатели тяжести лейшманиозов.
13. Осложнения при лейшманиозах специфического и неспецифического характера.
14. Перечислите особенности течения и исходов лейшманиозов.
15. В чем заключаются клинико-эпидемиологические особенности лейшманиозов на современном этапе?
16. Какие особенности имеют лейшманиозы у детей, пожилых людей, у ослабленных лиц, при наличии сопутствующей патологии (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.)?
17. Принципы лечения лейшманиозов.
18. Каковы правила выписки больных из стационара?
19. Назовите способы профилактики лейшманиозов.
20. Перечислите основные противоэпидемические мероприятия в очагах лейшманиозов.
7 . П р а к т и ч е с к и е з а д а н и я д л я с т у д е н т о в
1. Провести обследование больного с лейшманиозом, выявить жалобы.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза обратить внимание на выездной анамнез (пребывание до начала заболевания в регионах, эндемичных по лейшманиозу), факт нападения кровососов (москитов).
3. При осмотре и объективном исследовании определить характерные признаки кожного или кожно-слизистого лейшманиоза (язвеннные, инфильтративные и рубцовые поражения кожи и/или слизистых); выявить признаки висцерального лейшманиоза (лихорадка и др. проявления интоксикации, потеря веса, диспепсические симптомы, спленомегалия, болезненность в левом подреберье, гепатомегалия, лимфаденопатия, бледность кожи и слизистых, признаки недостаточности питания – отеки, изменения кожи и волос).
4. Выявить и интерпретировать лабораторно-инструментальные данные (ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, рентгенологические и др. методы исследования).
5. При обосновании клинического диагноза использовать результаты специфических методов исследования.
8 . С и т у а ц и о н н а я к л и н и ч е с к а я з а д а ч а
Условие
Больной М., 45 лет, строитель, обратился за мед. помощью 01 июля. Вернулся из рабочей командировки (работа по контракту) в Африку 3 нед. назад. В командировке был неоднократно покусан москитами.
Anamnesis morbi: заболел подобным образом впервые. На предплечье 1 нед. назад отметил появление уплотнения и возвышения кожи розового цвета величиной 2-3 мм. Окруженное по периферии валом уплотненной кожи образование быстро увеличивалось в размерах, достигло примерно 5 см и было малоболезненным, напоминая фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией окружающих тканей. Через 1 нед. в центре патологического образования сформировалась малоболезненная язва с обильным сукровичным отделяемым.
Status lokalis (рис. 1): на коже предплечья отмечается язва размером 3х5 см с подрытыми краями, умеренно болезненная при пальпации. Дно язвы неровное, покрыто желтовато-серым налетом, содержимое язвы представлено обильными серозно-геморрагическими выделениями. Язва окружена мощным инфильтратом тестоватой консистенции, слабо чувствительным при пальпации.
Со стороны внутренних органов и систем – без особенностей.
ОАК: эри. = 4,0х1012/л, Hb = 130 г/л, лей. = 9,5х109/л, пал. = 1%, сег. = 60%, эоз. = 3%, баз. = 0%, лим. = 30%, мон. = 6%, пла. = 0%, СОЭ = 17 мм/час.
БХАК: бил. общ. = 18 мкмоль/л (бил. пря. = 0 мкмоль/л, бил. непрям. = 18 мкмоль/л), АлАТ = 0,58 ммоль/ч*л, АсАТ = 0,35 ммоль/ч*л, ТП = 4 ЕД S-H, ПИ = 80%, ОБ = 70 г/л (аль. = 55%, гло. = 45%), глю. = 4,5 ммоль/л.
ОАМ: без особенностей.
Микроскопическое исследование содержимого язвы и окружающего ее инфильтрата с окраской по Романовскому-Гимзе: обнаружены простейшие, в том числе, с внутриклеточной локализацией (рис. 2).
Вопросы:
1) поставьте клинический диагноз и обоснуйте его;
2) проведите дифференциальный диагноз;
3) назначьте адекватное лечение;
4) укажите прогноз;
5) назовите основные направления профилактики заболевания.
Эталон решения
1) клинический диагноз «Зоонозный кожный лейшманиоз» поставлен на основании эпид. анамнеза (связь начала заболевания с пребыванием в одной из эндемичных по зоонозному кожному лейшманиозу территорий – Африке; во время командировки имели место укусы москитов – специфических переносчиков лейшманий [возбудителей инфекции]; сезонность – летняя [что характерно для первичных проявлений болезни]), клиники (короткий инкубационный период – 2 нед.; начало болезни – с быстро прогрессирующего первичного аффекта на коже; синдромы: поражения кожи в виде малоболезненного изъязвления кожи открытого участка тела – предплечья, слабо выраженный интоксикационно-воспалительный; удовлетворительное самочувствие больного; отсутствие признаков поражения внутренних органов и систем), результатов специфических паразитологических исследований (при микроскопии содержимого язвы и окружающего ее инфильтрата с окраской по Романовскому-Гимзе в макрофагах обнаружены простейшие вида Leishmania major – возбудители зоонозного кожного лейшманиоза, а именно их внутриклеточная [внутримакрофагальная] форма существования в организме человека – амастиготы)
2) дифференциальный диагноз (см. табл.)
3) заболевание не сильно беспокоит больного, поэтому этиотропную терапию лучше не проводить, а предоставить течению болезни естественное развитие; введение этиотропных препаратов (используемых для лечения висцерального лейшманиоза) в данном случае не показано еще и потому, что отсутствуют сильная воспалительная реакция в первичном аффекте и регионарный лимфаденит, а также потому, что лейшманиома располагаются в месте, где образование рубцовой ткани не может стать причиной ограничения трудоспособности (например, в области суставов) или вызвать обезображивающий косметический эффект (например, на лице)