Этиологически значимой при АД может быть также эпидермальная сенсибилизация. В этих случаях заболевание обостряется при контакте ребенка с домашними животными или изделиями из шерсти животных. При эпидермальной аллергии АД нередко сочетается с аллергическим ринитом.
Следует учитывать, что "чистые" варианты грибковой, клещевой и пыльцевой сенсибилизации встречаются редко. Обычно речь идет о преобладающей роли того или иного вида аллергена.
Таблица 4
Клинико-этиологические
варианты атопического дерматита
| С преобладающей сенсибилизацией | ||
| Пищевой | Клещевой | Грибковой |
| Связь обострения с приемом определенных пищевых продуктов; раннее начало при переходе на искусственное или смешанное вскармливание | Обострения: а) круглогодично, непрерывно рецидивирующее течение; б) при контакте с домашней пылью; в) усиление зуда кожных покровов в ночное время суток. | Обострения: а) при приеме продуктов, содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто и др.); б) в сырых помещениях, в сырую погоду, в осенне-зимнее время года; в) при назначении антибиотиков; особенно пенициллинового ряда. |
| Положительная клиническая динамика при назначении элиминационной диеты. | Неэффективность элиминационной диеты. Положительный эффект при смене места жительства. | Эффективность целенаправленных элиминационных мероприятий и диеты. |
| Выявление сенсибилизации к пищевым аллергенам (положительные кожные пробы к пищевым аллергенам, высокое содержание аллерген- специфических lgE- антител в сыворотке крови). | Выявление сенсибилизации к аллергенам клещевой домашней пыли и комплексному аллергену домашней пыли (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген- специфических lgE- антител в сыворотке крови). | Выявление сенсибилизации к грибковым аллергенам (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген- специфических lgE- антител в сыворотке крови). |
ДИАГНОЗ
Диагностировать атопический дерматит следует на основании наличия критериев.
Обязательные критерии:
- зуд кожных покровов различной интенсивности;
- типичная морфология и локализация кожных высыпаний:
у детей младшего возраста симметричное поражение кожи верхних и нижних конечностей, локализующееся на разгибательной поверхности конечностей, лице, шее; у детей старшего возраста и взрослых лихенизация и экскориации расположены на сгибательных поверхностях конечностей;
- атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии;
- хроническое, рецидивирующее течение.
Дополнительные критерии:
- ксероз (сухость) кожных покровов;
- ладонный ихтиоз;
- начало заболевания в раннем детском возрасте;
- складки Денье-Моргана (суборбитальные складки);
- кератоконус (коническое выпячивание роговицы);
- восприимчивость к инфекционным поражениям кожи;
- высокий уровень IgE в сыворотке крови;
- реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
- локализация кожного процесса на кистях и стопах;
- хейлит;
- трещины за ушами;
- белый дермографизм.
Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо наличие не менее 3 главных и 3 и более дополнительных критериев.
СТАНДАРТЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ
Анамнез, осмотр и обследование больного проводятся
согласно стандарту медицинской помощи больным
атопическим дерматитом "Приложение к приказу
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23.11.2004 N 268"
В обслуживании детей, больных атопическими дерматитом,
принимают участие врачи: педиатры, дерматологи,
аллергологи, другие специалисты - по показаниям
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза у больного или родителей необходимо обратить внимание на:
- наличие аллергических заболеваний у родителей или родственников II - III степени родства;
- возраст начала первых клинических проявлений, их характер и их локализацию;
- длительность заболевания, частоту обострений;
- сезонность обострений;
- наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чиханье, преходящая заложенность носа, кашель, одышка, приступы удушья, связь ухудшения состояния пациента с потреблением новых продуктов, приемом медикаментов, общением с животными (птицы, рыбы), выездом в лес (поле), воздействием тепла или холода, пребыванием в сыром помещении, связь обострения с проведением профилактических прививок;
- эффективность ранее проводимой медикаментозной терапии;
- жилищно-бытовые условия больного.
Следует обратить внимание на первичные и вторичные элементы, их форму и взаимное расположение, локализацию и площадь поражения.
Характер высыпаний: эритема, отечность кожи, папулы, лихенификация, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, шелушение, трещины.
Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней, задней и боковой поверхностях шеи, в локтевых и подколенных ямках, в области лучезапястных суставов, на тыле кисти.
Дермографизм белый стойкий, у детей младшего возраста красный или смешанный.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней)
- Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, фибриноген, С-реактивный белок, глюкоза) однократно, в случае проведения плазмафереза - контроль общего белка перед каждым сеансом
- Общий анализ мочи
- Уровень IgE,
- Бактериологическое исследование фекалий (анализ кала на дисбактериоз) при поступлении и контрольное через 2 нед. после окончания корригирующего курса терапии
- Копрологическое исследование
- Кал на гельминты и паразитозы.
2. Дополнительные лабораторные исследования
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Уровни общего IgA, IgM, IgG.
3. Инструментальные исследования (по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек
- ЭКГ при необходимости
- ФГДС при поступлении
- Рентгенологическое исследование ГТПН
- Рентгенологическое исследование ОГК.
4. Аллергологическое обследование
- Аллергологический анамнез
- Кожные тесты с атопическими аллергенами в период ремиссии (скарификационные, prick)
- Определение специфических IgE-AT к аллергенам
- Провокационные тесты при необходимости (назальные, конъюнктивальные).
5. Обязательные консультации специалистов
- Аллерголог
- Дерматолог
- Педиатр.
6. По показаниям
- Гастроэнтеролог
- Отоларинголог
- Эндокринолог
- Психоневролог.
АЛГОРИТМ
МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ,
БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
┌──────────────────────────┐
│ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ │
└──────────────┬───────────┘
V
┌──────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│ Легкая форма │ Средней тяжести │ Тяжелая форма │
└──────────┬───────────────┴──────────┬────────────┴────────────┬─────────┘
V │ │
┌────────────────────┐ │ │
│ Диспансерное │ │ │
│ наблюдение у │ │ │
│ педиатра. │ │ │
│ Профилактика │ │ │
│ рецидивов │ V │
└─────────┬──────────┘ ┌────────────────────┐ │
│ │ Диспансерное │ │
│ │ наблюдение у │ │
│ │ дерматолога │ V
│ └──────────┬─────────┘ ┌──────────────────┐
│ │ │ Диспансерное │
│ │ │ наблюдение у │
│ │ │ аллерголога + │
│ │ │ Диспансерное │
│ │ │ наблюдение у │
V │ │ дерматолога │
┌────────────────────┐ │ └────────┬─────────┘
│ Консультация │ │ │
│дерматолога 1 раз в │ │ │
│ 3 месяца │ V │
└────────────────────┘ ┌────────────────────┐ │
│ Консультация │ │
│ педиатра+ │ │
│ Аллерголога+ │ │
│ Невролога+ │ │
│ Вертебролога │ V
└────────────────────┘ ┌──────────────────┐