Существуют различные варианты режима 4 химиотерапии у больных туберкулёзом лёгких, выделяющих микобактерии туберкулёза с МЛУ .
Режимы химиотерапии больных туберкулёзом легких, выделяющих микобактерии туберкулёза с МЛУ
| Характер МЛУ возбудителя | Варианты режима 4 химиотерапии |
| HR | ZESFqPt |
| HRS | ZEKFqPt |
| HRZ | ESFqPtCs(Pas) |
| HRE | ZSFqPtCs(Pas) |
| HRSZ | EKFqPtCs(Pas) |
| HRSE | ZKFqPtCs(Pas) |
| HRSZE | KFqPtCsPas |
| HRSZEK | CapFqPlCsPas |
Примечание.
H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, К — канамицин, Cap — капреомицин, Fq — фторхинолон, Pt — протионамид, Cs — цикле Pas — аминосалициловая кислота.
Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицательных результатов микроскопии и посева мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое вмешательство являются важными компонентами комплексного лечения туберкулеза лёгких, вызванного микобактериями туберкулёза с МЛУ. Однако при этом курс химиотерапии должен быть проведён в полном объёме.
Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения являются прекращение бактериовыделения, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в лёгких и стабилизация течения заболевания. Комбинация противотуберкулёзных препаратов должна включать как минимум три резервных или основных препарата, к которым сохранена чувствительность возбудителя. Длительность лечения должна быть не менее 12 мес.
Однако нельзя согласиться с тем, что результаты химиотерапии даже при правильной методике лечения зависят только от чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам. При хроническом туберкулёзном процессе с развитием фиброзных изменений в лёгочной ткани нарушается крово- и лимфообращение в зоне поражения, что приводит к значительному замедлению диффузии лекарств. В такой ситуации даже изониазид, обладающий бактерицидным действием и хорошо проникающий в ткани, находится в стенке и содержимом фиброзной каверны в более низких концентрациях по сравнению с сывороткой крови. Морфологические исследования лёгких у больных, длительно лечившихся резервными противотуберкулёзными препаратами, также подтверждают данные о медленном заживлении обширных казеозных очагов. В связи с этим при лечении таких больных необходимо ставить вопрос об использовании хирургических методов. Важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство необходимо осуществить до развития осложнений, которые могут препятствовать проведению хирургического лечения. Роль противотуберкулёзных препаратов при лечении больных с такими формами туберкулёза переоценивают.
Таким образом, при развитии хронического деструктивного процесса с выделением микобактерии с МЛУ, если не удаётся добиться стабилизации заболевания и прекращения бактериовыделения с помощью противотуберкулёзных препаратов, необходимо оперативное вмешательство. Оперировать нужно тогда, когда процесс ограничен, поскольку операция может быть экономной, а последующая химиотерапия позволит сохранить здоровье. При благоприятном развитии событий можно добиться излечения при наличии небольшого анатомического дефекта.
Общая длительность лечения больных определяется исходным характером и распространённостью специфического процесса в лёгких, характером МЛУ возбудителя, темпами и сроками рассасывания патологических очагов, закрытия каверн в лёгких, прекращения бактериовыделения и исчезновения клинических проявлений заболевания, а также возможностью применения коллапсотерапии и хирургического лечения. Из-за опасности недостаточной эффективности лечения комбинацией резервных противотуберкулёзных препаратов и возможного развития рецидивов туберкулёза, вызванного микобактериями с МЛУ, химиотерапию проводят не менее 12-18 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулёзными препаратами. Выявление у больных туберкулёзом лёгких возбудителя с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов ставит врача в крайне тяжёлое положение в плане возможностей проведения химиотерапии. В этом случае режим химиотерапии носит вынужденный характер, и схема лечения может включать резервные препараты, к которым сохранена чувствительность, и некоторые основные, такие как пиразинамид и этамбутол. Лекарственная устойчивость к данным препаратам и амино-салициловой кислоте развивается довольно медленно, в то же время они в какой-то степени предупреждают её развитие к другим противотуберкулёзным препаратам. При этом комбинация пиразинамида, этамбутола, препарата из группы фторхинолонов и капреомицина проявляет активность в отношении штаммов с МЛУ, но, к сожалению, уступает по эффективности комбинации, состоящей из изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительного возбудителя.
Вынужденные режимы химиотерапии при МЛУ микобактерий туберкулёза к сочетанию основных и резервных противотуберкулёзных препаратов
| Характер МЛУ возбудителя | Варианты режимов химиотерапии |
| HRSZEKPt | EPasCapCsFq |
| HRSZEKCs | EPasCapPtFq |
| HRSZEKPas | E(Z)CapPtCsFq |
| HRSZEKCap | E(Z)PasCapPt(Cs)Fq |
| HRSZEKFq | E(Z)PasCapPtCs |
| HRSZEKPtCs | E(Z)PasCapFq |
| HRSZEKPtCsPas | EZPasCapFq |
| HRSZEKPtCsPasCap | EZPasCapFq |
| HRSZEKPtCsPasCapFq | EZPasCap |
Примечание.
H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, К — канамицин, Cap — капреомицин, Fq — фторхинолон, Pt — протионамид, Cs — циклосерин Pas — аминосалициловая кислота.
Вынужденные режимы химиотерапии особенно необходимы при подготовке больных к оперативным вмешательствам и в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее эффективными считают следующие режимы химиотерапии:
режим, включающий комбинацию из основных противотуберкулёзных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола для лечения впервые
выявленного туберкулёза лёгких, вызванного микобактериями, чувствительны ми к этим препаратам; режим, включающий комбинацию основных противотуберкулёзных препаратов в сочетании с фторхинолонами и канамицином (капреомицином) для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом и больных с рецидивами туберкулёза лёгких, вызванного микобактериями с МЛУ.
В отношении режима химиотерапии, применяющегося для лечения больных туберкулёзом лёгких, вызванного микобактериями с МЛУ, включающего комбинации резервных противотуберкулёзных препаратов, единого мнения нет. В большинстве случаев данный режим химиотерапии и сроки его применения носят эмпирический характер.
Список литературы:
1. Абрамов А.В. Эффективность стандартных режимов химиотерапии и причины неудач лечения у социально-дезадаптированных лиц / А.В. Абрамов, В.М. Коломиец, С.М. Кудинов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров.- Москва, 2003. – С.251
2. Батыров Ф. А. Эффективность стационарного лечения туберкулеза легких у лиц без определенного места жительства в условиях многопрофильной больницы: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Ф. А. Батыров. – М., 1995.- 21с.
3. Валиев Р.Ш. Использование фармакоэкономического анализа при применении противотуберкулезных препаратов для оптимизации лекарственного обеспечения / Р.Ш. Валиев, Д.Х. Шакирова // Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. науч. тр. - Саратов, 2005. - С.236-240
4. Медников Б.Л. Пути оптимизации лекарственной терапии туберкулеза легких / Б.Л. Медников– М.: Бином, 2006. - 128 с.
5. Медников Б.Л. Фармакоэкономическая модель применения рифабутина у больных с впервые выявленным туберкулезом легких / Б.Л. Медников, Д.И. Плаксин, С.А. Пиявский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2002. - №9. - С.13-17
6. Мишин В.Ю. Побочные эффекты при лечении впервые выявленных и больных рецидивами туберкулеза легких / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, К.И. Аксенова // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Сб. науч. тр. – С-Петербург, 2005. - С.158-160
7. Мишин В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев – М. 2004. – 204с
8. Мишин В.Ю. Лекции по фтизиопульмонологии / Москва 2006.
9. Мишин В.Ю. Лекарственно устойчивый туберкулез : учебное пособие для врачей.
10. Приказ № 109 от 21.03.03 Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».