Этот выбор обусловлен тем, что для современной эпидемической ситуации характерно накопление в противотуберкулёзных диспансерах больных хроническими формами туберкулёза лёгких, являющихся постоянными выделителями микобактерий туберкулёза, устойчивых ко многим противотуберкулёзным препаратам. Такие больные, являясь резервуаром инфекции, заражают здоровых лиц уже лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя. Следовательно, режимы 1 и 2а химиотерапии не всегда являются эффективными, во-первых, ввиду высокого риска заражения лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза и вторых, ввиду высокого риска развития вторичной лекарственной устойчивости возбудителя у больных туберкулёзом лёгких при неадекватности указанных режимов.
Таким образом, в современных эпидемиологических условиях при значительно уровне первичной и вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза режим 2б химиотерапии должен быть основным при лечении деструктивного туберкулёза лёгких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных противотуберкулёзных препаратов.
Необходимо отметить, что для больных с впервые выявленным туберкулёзом и для пациентов с рецидивами заболевания важной и во многом определяющей успех химиотерапии является интенсивная фаза лечения, которую проводят в стационаре.
Предлагаемый набор противотуберкулёзных препаратов в режиме 2б химиотерапии, как правило, обеспечивает бактерицидный эффект, так как рифампицин, изониазид и этамбутол подавляют размножение чувствительных к ним микобактерий туберкулёза, пиразинамид воздействует на бактерии, находящиеся в участках казеоза, а препарат из группы фторхинолонов обеспечивает эффект при наличии лекарственной устойчивости к изониазиду или рифампицину. При МЛУ бактерицидный эффект обеспечивается за счёт препарата из группы фторхинолонов, пиразинамида и этамбутола. Эти средства также тормозят развитие устойчивости к другим противотуберкулёзным препаратам.
После получения данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза корректируют химиотерапию и определяют дальнейшую тактику и длительность лечения с использованием патогенетических методов, коллапсотерапии и хирургических вмешательств.
При выявлении МЛУ микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину больному назначают режим 4 химиотерапии.
Режим 3 химиотерапии назначают больным с впервые выявленными малыми формами туберкулёза лёгких при отсутствии бактериовыделения. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулёзом и туберкулёмами.
В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулёзных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Введение в режим химиотерапии 4-м препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 мес (60 доз). Если получены сведения о наличии бактериовыделения, а данных лекарственной чувствительности возбудителя ещё нет, лечение продолжают даже если продолжительность интенсивной фазы превысит 2 мес (60 доз).
При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в лёгких интенсивная фаза лечения стандартным режимом химиотерапии должна быть продлена ещё на 1 мес (30 доз). Дальнейшая тактика лечения определяете динамикой процесса в лёгких и данными микробиологического исследования.
Показанием для перехода к фазе продолжения лечения является выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес (120 доз) проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином, используя ежедневный приём препаратов, так и интермиттирующий режим. Другой вариант - применение изониазида и этамбутола в течение 6 мес.
К этой группе больных также относят пациентов, у которых выявлены oгpaниченные изменения в лёгких сомнительной активности. При отсутствии клиникорентгенологической динамики после окончания интенсивной фазы лечения процесс расценивают как неактивный и лечение прекращают. При положительной клиникорентгенологической динамике процесс расценивают как активный, и больных переводят в фазу продолжения лечения. Общая продолжительность курса составляет 6-8 мес.
При появлении неустранимых побочных реакций токсического характера на изониазид или рифампицин, но при сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулёза возможна замена препаратов. Заменять препарат можно только на его аналог, а не на другой резервный противотуберкулёзный препарат. Так, изониазид июжно заменять феназидом, фтивазидом или метазидом, а рифампицин — рифабутином. В случае появления неустранимых аллергических реакций замена на аналоги не доказана, и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид или рифампицин заменяют двумя резервными препаратами.
Следует отметить, что при проведении химиотерапии режимов 1, 2а, 2б и 4 у больных туберкулёзом лёгких обоснованным бывает использование комбинированных противотуберкулёзных препаратов. Оптимальная комбинация основных противотуберкулёзных препаратов в одной таблетке позволяет проводить строго контролируемую химиотерапию, что является приоритетом при лечении больных туберкулёзом.
Изложенные выше стандартные режимы химиотерапии для лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулёза лёгких, закреплённые в приказе Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г., в сложившихся эпидемиологических условиях представляют, скорее, исторический интерес и требуют пересмотра.
Целесообразно выделить всего два стандартных режима химиотерапии для лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулёза лёгких. Первый режим химиотерапии следует применять для лечения больных с низким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят впервые выявленных больных, не выделяющих микобактерий туберкулёза, с ограниченными процессами в лёгких, без деструкции лёгочной ткани, из регионов, где уровень первичной МЛУ не превышает 5%. В этих случаях в интенсивной фазе речения комбинация противотуберкулёзных препаратов должна включать изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.
Второй режим химиотерапии следует применять для лечения больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулёза лёгких, выделяющих микобактерий туберкулёза, из регионов, где уровень первичной МЛУ превышает 5%. Используют данный режим и у пациентов, у которых был доказанный контакт с больными, выделяющими лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулёза, а также у пациентов с перерывами в лечении более 1 мес. В этих случаях в интенсивной фазе лечения комбинация противотуберкулёзных препаратов должна включать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (амикацин), препарат из группы фторхинолонов или протионамид.
Режим 4 химиотерапии предназначен для больных туберкулёзом лёгких, выделяющих микобактерий туберкулёза с МЛУ. Подавляющее большинство таких пациентов составляют больные казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным и инфильтративным туберкулёзом лёгких, с наличием Деструктивных изменений. Сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулёзом.
По определению ВОЗ к микобактериям туберкулёза с МЛУ относят возбудителей туберкулёза, устойчивых по крайней мере к изониазиду и рифампицину. Однако данная классификация носит чисто эпидемиологический характер и в клинических условиях её применение не обосновано, так как врач у постели больного должен знать конкретную устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным препаратам.
С клинических позиций наиболее оправдана классификация В.Ю. Мишина, согласно которой больных туберкулёзом лёгких, выделяющих микобактерии туберкулёз МЛУ, разделяют на две группы:
· больные с МЛУ микобактерии туберкулёза к основным противотуберкулёзным
препаратам;
· больные с МЛУ микобактерии туберкулёза к сочетанию основных и резервных
противотуберкулёзных препаратов.
Больные, относящиеся к 1-й группе, имеют более благоприятный прогноз, потому что у них можно применять комбинации резервных противотуберкулёзных: препаратов в соответствии с режимом 4 химиотерапии. Больные, относящиеся ко 2-й группе имеют неблагоприятный прогноз, и их лечение вызывает определённые трудности так как полного набора резервных противотуберкулёзных препаратов у них нет.
Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерии туберкулёза, а также обследовать больного перед началом лечения. В связи с этим желательно использовать ускоренные методы бактериологического исследования и определения лекарственной чувствительности.
Лечение проводят в соответствии с индивидуальным режимом химиотерапии. Лечат больных в специализированных противотуберкулёзных учреждениях, где проводят централизованный контроль качества микробиологических исследований и есть необходимый набор резервных противотуберкулёзных препаратов.
Интенсивная фаза лечения по режиму 4 химиотерапии составляет 6 мес, в течение которых назначают комбинации как минимум из пяти противотуберкулёзных препаратов. При этом возможно сочетание резервных и основных препаратов, если к ним сохранилась чувствительность возбудителя.